Как лечится генерализованное тревожное расстройство

Чем характеризуется генерализованное расстройство

Обобщенное тревожное расстройство характеризуется постоянной тревогой, страхом, которые является чрезмерными и трудно контролируемыми. Общие проблемы, связанные с генерализованным тревожным расстройством, включают работу, деньги, здоровье, безопасность, домашние дела. Тревога, типичная при этом состоянии, часто зависит от большого числа проблем и связана с окружающей средой человека.

Пациент с диагнозом генерализованного тревожного расстройства обычно признает, что его беспокойство является несоразмерным по продолжительности или интенсивности фактической вероятности или влияния опасной ситуации или события. Уровень тревоги у людей с этим заболеванием может повышаться и снижаться в течение нескольких недель или месяцев, но, как правило, становится хронической проблемой. Расстройство обычно ухудшается во время стрессовых периодов.

Ключевые слова

  • генерализованное тревожное расстройство

  • свободноплавающая тревога

  • диффузная тревога

  • тревога

  • тревожные состояния

  • дифференциальная диагностика генерализованного тревожного расстройства

  • алгоритм диагностики

  • невротические расстройства

  • принципы лечения генерализованного тревожного расстройства

  • алгоритм терапии

  • лечение тревожных нарушений

  • психофармакотерапия

  • психотерапия невротических расстройств.

Причины генерализованного тревожного расстройства

  • Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием
    лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови: общий белок,
    альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ),
    аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин, исследование электролитов
    крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • Рекомендуется провести анализ крови на гормоны щитовидной железы
    [13,18]: тиреотропный гормон (ТТГ), трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

  • Рекомендуется проведение электроэнцефалограммы [2]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

  • Рекомендуется проведение транскраниальной доплерографии (ТКДГ) [3]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга [13]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

  • Рекомендуется проведение электрокардиографии[14]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

  • Рекомендуется использование симптоматических опросников (Опросник
    выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List-90-
    Revised – SCL-90-R); Шкала тревоги Бека (The Beck Anxiety Inventory –
    BAI); Шкала тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр.
    HARS); Шкала тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory –
    STAI); Интегративный тест тревожности (ИТТ); Шкала тревоги Шихана
    (ShARS)), шкала скрининга ГТР) [2,10,15].

  • Рекомендуется использовать методики для психологической структуры
    личности (Стандартизованный клинический личностный опросник MMPI
    (адаптированный И.Н. Гильяшевой, Л.Н. Собчик и Т.Л. Федоровой (1982) –
    полный вариант ММРI); Методика «Я-структурный тест» Г. Аммона (ISTA), И.
    Бурбиль (2003)) [4].

  • Рекомендуется использовать методики для исследования отдельных
    индивидуально-психологических особенностей личности (Методика для
    определения уровня субъективного контроля личности (УСК); Опросник для
    исследования личностных убеждений «Personal Beliefs Test» (Kassinove H.,
    Berger A., 1984); Многомерная шкала перфекционизма (Multidimensional
    perfectionism scale – MPS)) [2].

  • Рекомендуется использовать методики для психологической диагностики
    факторов риска психической дезадаптации (Методика «Индекс жизненного
    стиля» (Life style index); Методика E. Heim (1988) для определения
    характера копинг-поведения; Методика совладающего поведения (COPE);
    Мельбурнский опросник принятия решений (Melbourne decision making
    questionnaire, – MDMQ) [3].

  • Рекомендуется использовать методики для психологической диагностики
    системы значимых отношений (Опросник для исследования межличностных
    проблем (Inventory of Interpersonal Problems (IIP); Методика для
    исследования выраженности внутриличностных конфликтов, разработанная С.
    Ледером и сотр. (1973)) [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

— социальная фобия;

— специфическая фобия;

— обсессивно-компульсивное расстройство;

— посттравматическое стрессовое расстройство;

Как лечится генерализованное тревожное расстройство

— паническое расстройство;

— аффективные расстройства настроения (эндогенная депрессия,
рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное расстройство,
дистимия);

— соматоформные расстройства;

— шизофрения (параноидная, вялотекущая), шизотипическое расстройство;

— расстройства личности (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-лабильное);

Как лечится генерализованное тревожное расстройство

— резидуально-органические заболевания головного мозга;

— органические заболевания головного мозга;

— гипоталамическое расстройство;

— патология щитовидной железы;

— феохромоцитома;

— -употребление психоактивных веществ (напр., амфетаминов, кокаина и др.);

— отмена бензодиазепинов. 

Причины, предрасположенности и толчки к развитию генерализованного тревожного расстройства не выяснены до конца. Но психологами классифицированы наиболее частые характеристики, встречающиеся у пациентов с ГТР.

Признаки заболевания могут изменяться в широких пределах. В какое-то время суток пациенты чувствуют себя лучше, к вечеру беспричинный страх и тревожность обостряются, мешают решать бытовые задачи, спать и даже контактировать с близкими. Любая мелочь, на которую обычный человек не обратит внимания, доводит пациентов с ГТР до тревожно-фобического состояния.

Диагностику проводит психотерапевт. Обычно для этого используется шкала тревоги Спилбергера, по которой специалист определяет психоэмоциональное состояние у взрослых. Симптоматика для диагностики должна соблюдаться в течение как минимум недели – длительные эмоциональные нарушения и характеризуют ГТР. Могут проявляться симптомы реактивной депрессии, а затем снова исчезать – в таком случае нельзя исключать ГТР и диагностировать депрессию.

Для диагностики назначаются следующие исследования:

  • общие анализы;
  • обследования сердечно-сосудистой системы;
  • консультации уролога, сексопатолога;
  • консультация и обследование у эндокринолога.

Эти меры позволяют исключить органические причины заболевания и дифференцировать генерализованное тревожное расстройство с заболеваниями внутренних органов.

Генерализованноетревожноерасстройствохарактеризуетсячрезмернойтревожностью без фиксации на какой-тооднойпричине. Совместно с тревогойвозникает неусидчивость, бессмысленная двигательная активность, потливость, неприятныеощущения в эпигастрии или областисердца, нарушениесна и общаяподавленность. При тяжеломтеченииболезнипоявляютсясимптомыдепрессии и выраженныестрахи, что способствуетещебольшемуухудшениюсамочувствия вплоть до появлениямыслей о самоубийстве.

Генерализованное тревожноерасстройствопроявляется в повседневной жизнипациентов. Непрерывнаятревога за свое здоровьесменяетсяпредчувствиемнеприятностей у кого-то из родственников, тревожныможиданиемэкономическихпроблем или стихийного бедствия. Такаявыраженнаятревога и страдания несоизмеримы с реальнымобстоятельствомдел.

Пациентычастожалуются на снижениепамяти, причинойкоторогослужитневнимательность и неспособностьсосредоточиться на фонетревожныхпереживаний.

Опорно-двигательный аппарат: напряжениемышцлица и конечностей, ощущениедрожи в теле, чувствоусталости и слабости.Желудочно-кишечный тракт: сухость во рту, чувство «комка» в горле, боль в животе, поносы или запоры.Сердечно-сосудистая система: аритмия, боль и дискомфорт за грудиной, учащенное сердцебиение.

Дыхательная система: одышка, чувствонехваткивоздуха, сложно сделатьвдох.Мочеполоваясистема: затрудненное мочеиспускание, снижениелибидо, нарушениеменструации.Нервнаясистема: жжения в теле, головокружение и головнаяболь, шум в ушах, нарушениесна.Вегетативные проявления: покраснение или бледность кожных покровов, повышеннаяпотливость.

Примечательно, что пациентычастожалуютсяименно на соматическиесимптомы, а не на тревогу. Ошибочнообращаясь к врачамобщейпрактики, они длительно и безрезультатнообследуются, принимаютразныесхемылечения.

По результатамсобранногоанамнеза, подробноговыясненияжалоб и клиническогонаблюдениядиагноз ГТР предположитьнетрудно. Важноисключитьсоматическуюпатологию, котораяимеетсхожуюсимптоматику: гипертиреоз, гипертония, ишемическая болезньсердца и т. д.

Диагноз ГТР ставят на основании критериевдиагностикимеждународнойклассификацииболезней (МКБ-10)

trusted-source

Согласно МКБ-10, при генерализованном тревожномрасстройствесимптомытревогидолжныотчётливо проявлятьсянепрерывно от несколькихнедель, до несколькихмесяцев.

Работа, семейная жизнь, социальная деятельность или другие области функционирования человека являются главными критериями проявления симптомов генерализованного тревожного расстройства. В диагностических руководствах для психиатров упоминаются такие физические симптомы, как бессонница, боль в мышцах, головные боли, расстройство пищеварения и т. д.

Пациенты с диагнозом обобщенного тревожного расстройства имеют высокую частоту одновременных (сопровождающих) психических симптомов, особенно связанных с депрессией, другими тревожными расстройствами или со злоупотреблением психоактивных веществ. Они также часто имеют или развивают такие связанные со стрессом физические болезни и состояния, как головная боль, синдром раздраженного кишечника, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, бруксизм и гипертония.

Кроме того, дискомфорт или осложнения, связанные с артритом, диабетом и другими хроническими заболеваниями, часто усиливаются генерализованным расстройством. Такие люди чаще обращаются за помощью к своему врачу, нежели к психиатру, и также чаще, чем пациенты с другими расстройствами, посещают медицинские учреждения, подвергаются обширному или повторному диагностическому тестированию, описывают свое здоровье как очень плохое, курят или злоупотребляют алкоголем. Кроме того, у пациентов с тревожными расстройствами более высокие показатели смертности.

Причины генерализованного тревожного расстройства представляют собой смесь генетических и экологических факторов. Известно, что заболевание имеет семейный характер. Недавние исследования генома человека указывают на генетический фактор в развитии обобщенного тревожного расстройства. Так был идентифицирован ген, связанный с паническим расстройством, что повышает вероятность того, что существует ген или гены, которые определяют восприимчивость к генерализованной тревожности.

Роль семейной среды (социальное моделирование) в восприимчивости человека к данному нарушению психики является неопределенной. Социальное моделирование, процесс изучения моделей поведения и эмоционального ответа в результате наблюдения за родителями или другими взрослыми, по-видимому, являются более важным фактором для женщин, чем для мужчин.

Список литературы

АД – артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ- аспартатаминотрансфераза

ГТР – генерализованное тревожное расстройство

ИТТ –интегративны тест тревожности

МКБ – международная классификация болезней

МРТ – магнитно-резонансная томография

МРТ – магнито-резонансная томография

РКИ – рандомизированные клинические исследования

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Как лечится генерализованное тревожное расстройство

Т3 – трийодтиронин

Т4 — тироксин

ТТГ- тиреотропный гормон

ТКДГ – транскраниальная доплерография

УСК – методика для определения уровня субъективного контроля личности

Главное о ГТР

BAI (The Beck Anxiety Inventory) — Шкала тревоги Бека

COPE (Coping) — методика совладающего поведения

DSM — diagnostic and statistic manual of mental disorders – диагностическое руководство психических расстройств

HARS (The Hamilton Anxiety Rating Scale)- Шкала тревоги Гамильтона

IIP (Inventory of Interpersonal Problems) — Опросник для исследования межличностных проблем

ISTA (ch Struktur Test nach G. Ammon) — Методика «Я-структурный тест» Г. Аммона , И. Бурбиль

LSI (Life style index) — методика «Индекс жизненного стиля»

MDMQ (Melbourne decision making questionnaire) — Мельбурнский опросник принятия решений

MMPI (Minnesota Multihasic Personality Inventory) — Стандартизованный клинический личностный опросник

MPS (Multidimensional perfectionism scale) — Многомерная шкала перфекционизма

SCL-90-R ((Symptom Check List-90- Revised) — Опросник выраженности психопатологической симптоматики

ShARS (Sheehan Anxiety Scale) — шкала тревоги Шихана

STAI (State-Trait Anxiety Inventory) — Шкала тревоги Спилбергера

** ЖНВЛП – препарат входи в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты»

# — в инструкции по применению не указанно данное заболевание или расстройство

  1. Еричев А.Н., Моргунова А.М. Современные стрессовые ситуации и
    возникновение чувства тревоги. Как научиться бороться. / Практическое
    руководство. СПб.: Изд. дом. СПб МАПО, 2009. – 30 с.

  2. Залуцкая Н.М. Генерализованное тревожное расстройство: современные
    теоретические модели и подходы к диагностике и терапии. Часть 1.
    /Обозрение психиатрии и медицинской психологии. – 2014 – № 3 – С.80-89.

  3. Караваева Т.А., Васильева А.В., Полторак С.В., Чехлатый Е.И.,
    Лукошкина Е.П. Критерии и алгоритм диагностики генерализованного
    тревожного расстройства. / Обозрение психиатрии и медицинской психологии
    им. В.М. Бехтерева. – 2015. – № 3. – С. 124-130.

  4. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Бутома Б.Г., Еричев А.Н., Мельникова
    Ю.В., Саврасов Р.Г. Холистический диагностический подход в психиатрии.
    Сообщение 1. / Социальная и клиническая психиатрия. – 2013 – Т. 23.– № 4
    – С.45-50.

  5. Чуркин А.А. Результаты эпидемиологического исследования
    распространенности ГТР среди населения крупного промышленного города.
    Доклад на экспериментальном совещании по вопросам диагностики и терапии
    ГТР 25.03.2010.

  6. Andlin-Sobocki P., Wittchen H-U Cost of anxiety disordes in Europe. — Eur.J.Neurol., 2005; 12: 9-44.

  7. Behar, E., Borkovec, T.D. (2005). The nature and treatment of
    generalized anxiety disorder. In: B.O. Rothbaum (Ed.), The nature and
    treatment of pathological anxiety: essays in honor of Edna B. Foa (pp.
    181-196). New York: Guilford.

  8. Borkovec, T.D., Inz, J. (1990). The nature of worry in generalized
    anxiety disorder/. Behaviour Research and Therapy, 28, 153-158.

  9. Bruce S.E., Yonkers K.A., Otto M.W. Influense of psychiatric
    comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder,
    social phobia and panic disorder: 12-year prospective study.
    Am.J.Psychiatry, 2005, 62, p.1179-1187.

  10. Diefenbach, G. J., Stanley, M. A. Beck, J. G. (2001). Worry content
    reported by older adults with and without generalized anxiety disorder.
    Aging and Mental Health, 5, 269-274.

  11. Eng, W., Heimberg, R. G. (2006). Interpersonal correlates of
    generalized anxiety disorder: self versus other perception. Anxiety
    Disorders, 20, 380-387.

  12. Hoehn-Saric, M.D., McLeod, D. R., Funderburk, F. Kowalski, P. (2004).
    Somatic symptoms and physiologic responses in generalized anxiety
    disorder and panic disorder. An ambulatory monitor study. Archives of
    General Psychiatry, 61, 913-921.

  13. Holaway, R. M., Rodebaugh, T. L., Heimberg, R. G. (2006). The
    epidemiology of worry and generalized anxiety disorder. In G.C.L.Davey,
    A. Wells (Egs.), Worry and its psychological disorder: Theory,
    assessment and treatment (pp. 3-20). Chichester: Wiley.

  14. Lieb R., Becker E., Almatura C. The epidemiology of generalized
    anxiety disorder in Europe. European Neuropsychopharmacology, (15) 2005,
    pp. 445-452.

  15. Mennin, D. S., Heimberg, R. G., Turk, C. L., Fresco, D. M. (2005).
    Preliminary evidence for an emotion dysregulation model of generalized
    anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 43, 1281-1310.

  16. Romera I, Furnandez-Purez S, Montego BL, Caballero L, Arbesu JB,
    Delgado-Cohen H. Generalized anxiety disorder, with or without co-morbid
    major depressive disorder, in primary care: prevalence of painful
    somatic symptoms, functioning and health status. J Affect Disord
    2010;127:160e8.

  17. Turk C. L., Heimberg R. G., Luterek J. A., Mennin D. S., Fresco, D.
    M. (2005). Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder: a
    comparison with social anxiety disorder. Cognitive Therapy and Research,
    29, 89-106.

  18. Wittchen H-U., Kessler RC., Beesdo K., Krause P., Hofler M., Hoyer J.
    Generalized anxiety disorder and depression in primary care:
    prevalence, recognition, and management. J. Clin. Psychiatry 2002, 63
    (suppl.8), p. 24-34.

  19. Wittchen H-U. Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society.- Depress.Anxiety, 2002; 16: 162-171.

  20. Yonkers K. A., Dyck I. R., Warshaw M. G. Keller M. B. (2000). Factors
    predicting the clinical course of generalized anxiety disorder. British
    Journal of Psychiatry, 176, 544-549.

Почему генерализованное расстройство так трудно распознать

Во многих случаях врачу трудно определить, предшествует ли беспокойство физическому состоянию его пациента или оно следует ему; иногда человек развивает генерализованное тревожное расстройство после того, как ему поставили диагноз физического хронического заболевания. В других случаях стресс, вызванный постоянным и повторяющимся беспокойством, приводит к физическим заболеваниям и расстройствам. Существует общее понятие «порочного круга» в области связей генерализованного тревожного расстройства и других нарушений.

Термины и определения

Тревога
— отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости,
ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие
от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она
предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или
побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода
событий.

Психофармакотерапия — это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.

Психотерапия — это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) –
распространенная и устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или
не вызванные преимущественно каким-либо особыми окружающими
обстоятельствами («свободно плавающая тревога»). Заболевание
характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к
выраженной дезадаптации и повышенному суицидному риску [2,3,19].

Генерализованное тревожное расстройство у детей

Дети с диагнозом обобщенного тревожного расстройства имеют те же симптомы, что и взрослые. Их волнуют вопросы, нехарактерные для детей, например, хватит ли у семьи денег на неотложные нужды, насколько безопасно играть на детской площадке, достаточное ли количество бензина в баке семейного автомобиля перед поездкой и аналогичные проблемы. Опасения возникают и у детей из стабильных и счастливых семей, не имеющих серьезных финансовых или других проблем.

Генерализованное тревожное расстройство часто имеет коварное начало, которое начинается относительно рано, хотя и может быть ускорено внезапным кризисом в любом возрасте. Врачи утверждают, что заболевание чаще начинается в детстве, хотя его симптомы могут не проявляться до подросткового или раннего взрослого возраста.

Около половины всех пациентов с диагнозом этого расстройства сообщают, что их тревоги начались в детстве или в подростковом возрасте. Этот тип постоянной тревоги можно рассматривать как часть темперамента человека, или как врожденную предрасположенность, и иногда как тревожное чувство. Однако нет ничего необычного в том, что люди могут беспокоиться во взрослые годы в ответ на хронические стрессовые ситуации или ситуации, связанные с возникновением тревоги.

Конкретные переживания человека с обобщенным тревожным расстройством могут зависеть от его этнического происхождения или культуры. Некоторые люди испытывают диссоциативные симптомы, когда их восприятие реальности временно изменяется — они могут чувствовать себя так, как если бы они были в трансе, или словно они наблюдают за действиями вокруг, но не участвуют в них.

Приложение В. Информация для пациентов

  • 6.1 Факторы (предикторы) способствующие затяжном течению

Основные предикторы затяжного течения ГТР[3;16;20]

Предикторы непрерывного течения затяжных форм

  • преморбидная минимальная церебральная дефицитарность;

  • правосторонний тип функциональной межполушарной асимметрии;

  • эмоциональное пренебрежение со стороны значимых лиц в родительской
    семье, что приводит к биопсихосоциальной констелляции, препятствующей
    разрешению конфликтов, связанных с неудачным опытом ранних отношений,
    интеграции нового опыта, формированию устойчивой самооценки и
    определяющей снижение адаптационного потенциала личности

Предикторы волнообразного течения затяжных форм

  • личностные особенности индивида, определяющие его уязвимость к
    стрессовым воздействиям, затрагивающих наиболее значимые отношения
    личности и имеющих сходный (стереотипный) характер

Психологические предикторы затяжного течения

  • использование психологической защиты в виде вытеснения;

  • интернальность в отношении к болезни;

  • более глубокие нарушения нарциссической регуляции, формирующие нестабильность самооценки, высокую уязвимость к критике,

  • избирательное внимание к неудачному опыту;

  • трудности в построении межличностных отношений, проявляющиеся либо
    избеганием контактов, либо поиском патерналистских отношений,
    обеспечивающих поддержание позитивной самооценки

Социальные предикторы затяжного течения

  • воспитание матерью-одиночкой,

  • развод/расставание родителей,

  • дисгармоничные отношения в родительской семье, что указывает на
    особую значимость семейных отношений в формировании у больных с
    хроническим затяжным течением невротических расстройств навыков
    проблемно-решающего поведения

тревожное расстройство

Что такое тревожные расстройства?

Тревожные расстройства – это группа заболеваний нервной системы,
основным проявлением которых является стойкое чувство тревоги,
возникающие по несущественным причинам или в отсутствие всяких причин.

Каковы основные симптомы тревожных расстройств?

Необоснованное чувство тревоги, затруднение дыхания, головокружения,
страх смерти или неминуемой катастрофы, боль в груди или в животе,
чувство «кома в горле» и пр.

Диагностика тревожных расстройств.

Обычно диагноз тревожного расстройства устанавливается после исключения
всех болезней, при которых могут наблюдаться похожие симптомы.
Диагностикой и лечение тревожных расстройств и панических атак
занимается врач-психотерапевт, психиатр.

Постоянная нервозность - основной симптом генерализованного тревожного расстройства

Предварительный диагноз может поставить врач общей практики, врач-невропатолог.

Лечение тревожных состояний.

Лечение тревожных расстройств включает психотерапию и назначение
лекарственных препаратов, снижающих чувство тревоги (анксиолитиков).

Психотерапия включает различные методики, помогающие больному с
тревожным расстройством правильно оценивать ситуацию, достигать
расслабления во время приступа тревоги. Психотерапия может проводиться
индивидуально или в небольших группах. Обучение правилам поведения в
различных ситуациях помогает чувствовать уверенность в своих силах
справиться со стрессовыми ситуациями.

Лекарственное лечение
тревожных расстройств включает применение различных средств,
воздействующих на тревогу. Лекарства, которые снижают чувство тревоги,
называют анксиолитиками (успокоительные средства). Медикаментозное
лечение – назначение, коррекция терапии, отмена препаратов
осуществляется только врачом-специалистом.

1.2 Этиология и патогенез

— личностные особенности — сдержанное поведение в незнакомой
ситуации, негативная аффективность и повышенная осторожность, избегание
возможного реального или воображаемого вреда, относятся к факторам,
ассоциированным с ГТР.

Амитриптилин - антидепрессивный препарат для лечения генерализованного тревожного расстройства

— социальные факторы — хотя среди пациентов с ГТР чаще встречается
воспитание по типу гиперпротекции и психотравмирующие воздействия в
детском возрасте, на сегодня не выделен специфический психосоциальный
фактор, имеющий связь с манифестацией ГТР.

— генетические и физиологические факторы — роль генетических факторов
для ГТР составляет порядка 30%, однако эти же генетические факторы
определяют негативную аффективность и влияют на манифестацию других
аффективных расстройств, в особенности депрессивного. Считается, что
генетический риск бля женщин в два раза больше, чем для мужчин.

ГТР остается наименее изученным из всех тревожных расстройств из-за
высокой коморбидности с другими расстройствами настроения. В настоящее
время получены данные о роли в патогенезе ГТР чрезмерной активности
норадренергической системы, низкой плотности бензодиазепинов рецепторов.
Также изучается задействованность иммунной системы с учетом того, что
постоянные тревожные руминации могут способствовать высвобождению
цитокинов и поддержанию «тлеющих воспалительных реакций» в организме.

Среди психологических теорий ГТР одной из наиболее популярных
является метакогнитивная теория согласно которой у пациентов с ГТР в
метакогнитивном функционировании, связанном с наблюдением и оценкой
собственных когнитивных процессов преобладает представление о
протективной и контролирующей реальность функциях избыточного
беспокойства и катастрофических сценарий.

Психодинамический подход указывает на то, что опыт разлуки со
значимым другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной или
преобладание тревожной модели привязанности в раннем детстве приводит к
дефициту в структуре личности, определяющим преобладание свободно
плавающей, нефабулируемой тревоги над ситуативной, проблемы в
дифференциации психических и соматических ощущений и регуляцию
аффективного напряжения, что создает предиспозицию для манифестации ГТР.

Генерализованные расстройства – демография и статистика

Сравнивать существующую статистику генерализованного тревожного расстройства с показателями прошлого века из-за изменений в диагностических критериях заболевания достаточно трудно. Специалисты психического здоровья утверждают, что по состоянию на 2000 год примерно три процента от общего населения развитых стран имеют симптомы в течение определенного времени.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Не все пациенты с генерализованным тревожным расстройством имеют одинаковые симптомы, но у большей части пациентов развивается комплекс из эмоциональных, поведенческих и физических признаков, часто меняющихся: они становятся более выраженными во время стресса.

Как лечится генерализованное тревожное расстройство

Физические проявления:

  • суетливость, напряженность, неусидчивость;
  • мышечные боли (чаще в области шеи и плеч);
  • головные боли.

Эмоциональные проявления:

  • тревога/взволнованность;
  • печаль;
  • гнев;
  • чувство стыда, вины;
  • апатия, раздражительность.

Поведенческие проявления:

  • истерики;
  • дерзость, грубость;
  • трудности с концентрацией внимания;
  • бессонница или прерывистый, непродолжительный сон;
  • чрезмерное изучение проблемы, пристальное внимание к ней, акцентирование внимания на деталях, анализ;
  • поиск поддержки;
  • если это ребенок или подросток – отказ от дальнейшего обучения.

Далее приведена таблица, которая позволит дифференцировать ГТР от беспокойства, свойственного множеству людей.

Если своевременно не установить наличие у пациента ГТР, могут возникнуть такие последствия:

  • прогулы занятий в учебном заведении;
  • неспособность устанавливать, поддерживать дружеские отношения из-за страхов;
  • общее снижение качества жизни;
  • редкое участие в деятельности, желание быть изолированным;
  • наличие ограниченных интересов.

— длится не менее 6 месяцев;

— захватывает различные стороны жизни пациента, обстоятельства и виды деятельности;

— направлена преимущественно на предстоящие события;

— не поддается контролю, ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями;

— несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента;

— нередко сопровождается переживаниями чувства вины.

Клиническая картина представлена преимущественно тремя характерными группами симптомов ГТР [2,3,16,20]:

  1. Беспокойство и опасения, которые пациенту трудно контролировать и
    которые длятся больше, чем обычно. Это беспокойство генерализовано и не
    фокусируется на специфических проблемах, таких как возможность приступа
    паники (как при паническом расстройстве), оказаться в затруднительном
    положении (как при социальной фобии) или загрязненным (при обсессивно-компульсивном расстройстве).

Другими психическими симптомами ГТР являются раздражительность, плохая концентрация внимания и чувствительность к шуму.

  1. Моторное напряжение, которое может выражаться в мышечном напряжении, треморе, неспособности расслабиться, головной боли
    (обычно билатеральной и часто в лобной и затылочной областях), ноющих
    мышечных болях, ригидности мышц, особенно мышц спины и плечевой области
    [12].
  2. Гиперактивность вегетативной нервной системы, которая выражается
    повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в
    эпигастрии и головокружением и другими симптомами вегетативного
    возбуждения.

Таблица 1.

Характерные проявления при ГТР

Психопатологические проявления

  • первичная тревога, проявляющаяся в виде:

    • постоянной напряженности,

    • опасений,

    • настороженности,

    • ожидания «плохого»,

    • нервозности,

    • неадекватного беспокойства

    • озабоченности по разным причинам (например, по поводу возможных
      опозданий, качества выполненной работы, соматического недомогания,
      боязнь несчастного случая или болезни, безопасности детей, финансовых
      проблем и т.д.)

  • чувство головокружения, неустойчивости или обморочности

  • чувство, что предметы нереальны (дереализация) или, что собственное Я отделилось или «по настоящему находится не здесь»

  • страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти

  • страх умереть

  • усиленные проявления на небольшие сюрпризы или на испуг

  • затруднение сосредоточения внимания или «пустота» в голове из-за беспокойства

постоянная раздражительность

Вегетативные симптомы:

желудочно-кишечные

дыхательные

сердечно-сосудистые

урогенитальные

нервная система

  • сухость во рту, затруднение при глотании, дискомфорт в эпигастрии, чрезмерное газообразование, бурчание в животе, тошнота

  • ощущение сжатия, боль и дискомфорт в груди, затрудненность вдоха (в
    противоположность затрудненности выдоха при астме), чувство удушья и
    последствия гипервентиляции

  • ощущение дискомфорта в области сердца, сердцебиение, ощущение отсутствия биения сердца, пульсация шейных сосудов

  • учащенное мочеиспускание, исчезновение эрекции, снижение либидо, менструальные нарушения, временная аменорея

  • чувство пошатывания, ощущение нечеткости зрения, головокружение и парестезии, потливость, тремор или дрожь, приливы и ознобы, онемение или ощущение покалывания

Нарушения сна

  • затруднения при засыпании из-за беспокойства

  • ощущение беспокойства при пробуждении.

  • прерывистый или поверхностный сон

  • сон с неприятными сновидениями.

  • сон с кошмарными сновидениями, нередко пробуждение

  • пробуждения в тревоге

  • отсутствие чувства отдыха утром

Факторы, свидетельствующие о более благоприятном прогнозе: позднее
начало расстройства; незначительною выраженность социальной
дезадаптации; пол – женщины более предрасположены к ремиссии [5,15,18].

Факторы, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе: плохие
взаимоотношения с супругом или родственниками; наличие коморбидных
психических расстройств; пол – мужчины менее предрасположены к ремиссии

Как лечится генерализованное тревожное расстройство

Коморбидность является характерным признаком ГТР. Свыше 90% всех
пациентов с первичным диагнозом «генерализованное тревожное
расстройство» в течение жизни имели еще и другое психическое
расстройство [4,9,16].

Наиболее часто встречается коморбидность со следующими психическими расстройствами:

  • эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство;

  • биполярное аффективное расстройство;

  • дистимия;

  • алкогольная зависимость;

  • простые фобии;

  • социофобия;

  • обсессивно-компульсивное расстройство;

  • наркотическая зависимость;

  • психопатологически недифференцированный синдром хронической усталости;

  • астенические нарушения.

Сопряженность с соматической патологией [9,12].

Имеется высокая распространенность некоторых соматических заболеваний у пациентов с тревожными расстройствами:

  • сердечно-сосудистые заболевания;

  • желудочно-кишечные заболевания;

  • респираторные расстройства;

  • мигрень;

  • аллергические заболевания;

  • метаболическая патология;

  • боли в спине.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-психиатры
  2. Врачи-психотерапевты
  3. Клинические психологи
  4. Врачи общего профиля

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с
участием большого количества пациентов и получением большого количества
данных

Крупные мета-анализы

Как минимум одно хорошо организованное РКИ

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

РКИ с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1
убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая
значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1
убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая
значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или
неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется
мониторирование побочных явлений

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как
минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности,
показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности
стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

D

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня
доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над
риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня
доказательности, показывающие значительное превосходство риска над
пользой

Не рекомендовано

Как лечится генерализованное тревожное расстройство

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года

 2.1 Жалобы и анамнез

Основные жалобы: постоянная, «свободноплавающая» тревога, соматовегетативные нарушения [3,12,19].

Рекомендации к диагностике ГТР

  • При опросе пациентов рекомендуется обратить внимание на наличие как
    аффективных тревожных симптомов, так и соматических проявлений тревоги
    [17].

  • При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на длительность тревожных состояний – не менее 6 месяцев[3,18].

  • При анализе жалоб пациента рекомендуется выделить жалобы, относящиеся
    к вегетативным проявлениям, носящими перманентный характер [2,16].

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы
    теля, уровня физического развития, целостности кожных покровов [3,18]

  • Рекомендуется провести пальпацию щитовидной железы [2,12]

  • Рекомендуется измерить пульс и артериальное давление (АД) лежа (после
    отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) [3,18]

  • Рекомендуется установить отсутствие экзофтальма [3,18]

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
ntchina.ru
Adblock
detector