Некротизирующий энтероколит у новорожденных, диагностика и лечение

Описание заболевания

При первых признаках на то, что кишечник сузился или закупорился, проводится контрастный рентген под присмотром хирурга. Когда есть предположение на невозможность усваивания еды, то следует обратиться к гастроэнтерологу. Прогресс лечения НЭК может быть только при совместной деятельности разных специалистов. Для малыша, болевшего некротическим энтероколитом, главную роль имеет дальнейшее наблюдение за его развитием.

Некротический энтероколит — приобретенное заболевание, характеризующееся развитием некрозов и язв на слизистой оболочке кишечника, а иногда и на более глубоких его слоях. Данный диагноз предполагает вероятность частичного или полного разрушения кишечника. На занятиях по педиатрии лекциям о некротическом энтероколите уделяется большое значение, ведь несмотря на то, что заболевание возникает нечасто, последствия от него могут быть очень серьезными.

Первые признаки заболевания, в большинстве случаев, проявляются в течение двух недель с момента рождения ребенка. Чем меньше масса тела малыша при рождении, тем больше он подвержен развитию некротического энтероколита. У недоношенных детей внутренние органы еще недоразвиты и больше подвержены влиянию инфекций, которые могут стать причиной возникновения заболевания.

Неприятные последствия могут возникнуть не только по причине самого заболевания, но и быть следствием назначенной терапии.

  • При приеме определенных антибиотиков могут возникнуть проблемы со слухом. Поэтому при использовании этих препаратов в лечении, необходим контроль их уровня в крови ребенка.
  • Нарушения работы почек.
  • Патологии печени может вызвать длительное внутривенное питание.
  • После хирургического вмешательства может развиться кишечная непроходимость. Этому способствуют рубцы или сужение органа.
  • Понижение артериального давления.
  • Кровотечения.

Причины и симптомы энтероколита

Причины энтероколита довольно многочисленны. Чаще всего недуг провоцируют следующие неблагоприятные факторы:

  • аллергия на некоторые продукты питания или на лекарственные препараты;
  • ранее перенесённые кишечные инфекции, такие как дизентерия, сальмонеллез, ротавирусная инфекция. В этом случае у больного прогрессирует инфекционный энтероколит;
  • наличие первичных или же вторичных патологий органов ЖКТ (гастрит с гиперплазией, холецистит и другие);
  • неполноценное питание, употребление слишком большого количества жареных, копчёных, солёных блюд;
  • гельминтозы – частая причина энтероколита у детей;
  • внутриутробное заражение плода – основная причина развития стафилококкового энтероколита у новорожденных детей;
  • дисбактериоз;
  • пагубное влияние на слизистую токсических веществ;
  • травматизация слизистой тонкого или же толстого кишечника.

Причины некротизирующего энтероколита не ясны. Считается, что инфекция обычно развивается после того, как стенка кишечника уже ослаблена или повреждена из-за недостатка кислорода, что предрасполагает к бактериальному вторжению. Бактерии очень быстро растут в кишечнике, вызывая глубокую инфекцию, которая может разрушить ткань кишечника и распространиться в кровоток.

Некротизирующий энтероколит почти всегда встречается в первый месяц жизни ребенка. Ряд условий повышает восприимчивость новорожденных, это в том числе респираторный дистресс-синдром, врожденные проблемы с сердцем и эпизоды апноэ (прекращение дыхания). Однако основным фактором риска является преждевременное появление на свет.

Ранние симптомы энтероколита включают непереносимость питания, растянутый и мягкий живот, рвоту и кровь в стуле. Одним из самых ранних признаков может быть также необходимость механической поддержки дыхания младенца. Если инфекция распространяется в кровоток, у младенцев может развиться летаргия, колебания температуры тела и периодическое прекращение дыхания.

Некротизирующий энтероколит у новорожденных, диагностика и лечение

Существует множество причин НЭК новорожденных. Это:

  1. Перинатальная гипоксия плода — хроническая фетоплацентарная недостаточность, интоксикация плода вследствие приема наркотических средств, врожденный порок сердца по синему типу (когда сброс крови происходит справа налево), тяжелая анемия беременной (нарушается транспорт кислорода к плоду).
  2. Заселение кишечника бактериальной флорой с всасыванием эндотоксинов (патологическая контаминация кишечника, инфекционные заболевания матери, длительная катетеризация пупочных сосудов).
  3. Физиологические особенности недоношенных детей (в силу его незрелости снижена барьерная функция слизистой кишечника, низкая концентрация фактора защиты слизистой оболочки – секреторного иммуноглобулина А).
  4. Введение катетера в пупочную артерию по ошибке (ятрогенное действие).
  5. Микротравмы слизистой оболочки кишечной стенки (кормление через зонд смесями с высокой осмолярностью, быстрое увеличение объема энтерального питания).
  6. Ишемия кишечной стенки (гемотрансфузия крови через пупочные сосуды — пупочную вену, введение слишком холодных и гиперосмолярных растворов).

При приеме многих препаратов нужно все время держать под контролем их уровень в крови, поскольку из-за чрезмерной их концентрации малыш начать плохо слышать. Причина кроется в негативном воздействии антибиотиков на нерв во внутреннем ухе. Наиболее распространенные последствия НЭК таковы:

  • Язва кишечника.
  • Затруднение дыхания.
  • Нарушение работы почек.
  • Понижается давление крови.

В срочном порядке назначается операция, если самочувствие ребенка плохое и не исполняет свои функции толстый кишечник наряду с тонким. Недостаток крови и жидкости, который происходит во время кровотечения или воспаления, лишь затрудняет положение. Из-за пониженного давления может пострадать мозговая деятельность.

Точные причины возникновения некротического энтероколита у новорожденных до сих пор неизвестны. Специалисты выделяют несколько факторов, которые способны провоцировать развитие патологии у недоношенных детей. К ним относятся:

  • Недоразвитость тканей кишечника.
  • Патологии органов.
  • Гипоксия, возникшая в перинатальном периоде.
  • Ишемия.
  • Артериальная гипотензия.
  • Незрелость иммунной системы.
  • Аллергия на молочный белок, которая может возникнуть при кормлении ребенка смесью.
  • Гемолитические состояния.
  • Переливание крови.
  • Неподходящее питание новорожденного.
  • Родовые травмы ЦНС.
  • Воздействие бактерий.
  • Наследственный фактор.

При первом кормлении в кишечник ребенка попадают бактерии, которые создают в нем патогенную флору. По причине того, что ткани органа еще недоразвиты, воздействие патогенных агентов может приводить к повреждению внутренних стенок кишечника. При быстром прогрессировании заболевания могут возникать обширные очаги воспаления.

Были замечены случаи группового возникновения патологического состояния в отделении реанимации. Предполагается, что причиной могли стать инфекции, которые передавались от одного ребенка — другому.

Интересен тот факт, что среди детей, которые находятся на грудном вскармливании, процент заболевших значительно низок по сравнению с детьми, получающих искусственное питание.

Опасные факторы

Факторы риска выделяют следующие:

  • недоношенность;
  • гемолитическая болезнь новорожденных, при которой проводят ОЗПК (операцию заменного переливания крови);
  • респираторный дистресс новорожденного (дефицит сурфактанта);
  • ЗВУР (задержка внутриутробного развития).

Все вышеперечисленные причины приводят к повреждению слизистой оболочки кишечной стенки и запускают патогенетические звенья энтероколита.

Некротизирующий энтероколит у новорожденных, диагностика и лечение

НЭК — серьезная проблема, которая сопровождается очень слабым состоянием ребенка. Есть легкие формы болезни. При них поражен лишь маленький участок в области кишечника. После того как ребенка принялись лечить, по истечении первых дней он идет на выздоровление. При сложных вариациях болезни повреждаются важные участки кишечника. В таких случаях толстый кишечник функции не исполняет, это несет опасность для дальнейшей жизни ребенка, и обязательно нужно вмешательство хирурга.

Во время хирургической операции, как правило, ликвидируется пораженная область кишечника. Если поражен весь кишечник, то здесь медицина может оказаться беспомощной. Это самый печальный расклад, при котором малыша уже невозможно спасти.

Некротизирующие изменения возникают в результате воздействия внешних, внутренних факторов на плод в процессе развития и рождения:

  • устойчивые нарушения кровообращения – асфиксия, гипоксия;
  • многоплодная беременность, роды при неправильном положении пода;
  • врожденные болезни легких, приводящие к нарушению газообмена;
  • врожденная непроходимость кишечника и другие патологии;
  • ишемия кишечника, гипотензия, гиповолемический шок (чрезмерное уменьшение уровня крови);
  • послеоперационные нарушения в результате лечения других органов;
  • фетоплацентарная недостаточность и другие осложнения беременности;
  • переливание крови;
  • врожденные пороки сердца с нарушением интенсивности движения крови, которое приводят к недостаточной циркуляции внутри кишечника.

Классификация патологии

Самым ранним звеном в развитии НЭК является поражение слизистого слоя кишечной стенки, которое может прогрессировать и переходить в изъязвление.

Пневматоз кишечной стенки — характерный рентгенологический симптом НЭК — отмечается в подслизистом и/или субсерозном слое. По мере прогрессирования заболевания появляется асцитическая жидкость или развивается гнойный перитонит. Некротический процесс может в конце концов привести к перфорации. Иногда возникает гангрена интактных (не пораженных язвенно-некротическим процессом) отделов кишечника.

Макро- и микроскопическая картина некротического энтероколита
Макро- и микроскопическая картина некротического энтероколита.
А, На операции часть петель кишечника имеет нормальный вид (NA — normal appearing), будучи лишь слегка расширенными и с инъецированной серозой. Непосредственно ниже расположены явно измененные петли, неравномерно расширенные, тонкостенные, маложизнеспособные. Видны субсерозные «пузырьки» кишечного пневматоза (белые стрелки). В участках наиболее тяжелого поражения содержимое имеет геморрагический характер, интрамуральные сосуды тромбированы (черные стрелки). Измененные кишечные петли местами спаяны между собой.

В, На фотомикрограмме резецированной кишки видны «пузырьки» пневматоза в подслизистом слое и обширное изъязвление слизистой (черная стрелка). Вокруг подслизистых «пузырьков» отмечается ограниченная воспалительная реакция. Просвет кишки частично выполнен грубой фибринозной пленкой, которая состоит в основном из фибрина и лейкоцитов (белая стрелка), X 160.

НЭК характеризуется наличием «разбросанных» очагов поражения, с наиболее частым вовлечением подвздошной кишки и проксимального отдела толстой. Перфорация может быть единичной или множественной и возникает обычно на противобрыжеечном крае кишки. Участки свежих интрамуральных кровоизлияний иногда симулируют по виду гангренозные изменения.

Некоторые специалисты разделяют некротический энтероколит у недоношенных детей на несколько форм, которые зависят от скорости развития заболевания.

  • Острая. В большинстве случаев возникает у детей, которые имеют вес свыше 1500 г. Сначала возникают абдоминальные симптомы, а через несколько часов состояние ребенка ухудшается. Если не назначено своевременное лечение, данная стадия быстро перетекает в более опасную.
  • Подострая. Возникают у недоношенных детей с массой тела менее 1500 г. При данной форме возможны случаи рецидива. Сначала возникают абдоминальные проявления, а соматические признаки развиваются медленнее.
  • Молниеносная. Очень опасная форма заболевания. Встречается у доношенных детей, но с аномалиями развития органов ЖКТ. Первым признаком при данной форме является общее недомогание. После чего, в течение двух суток может возникнуть перфорация кишечника.

Также выделяют ранний энтероколит, возникающий в первые сутки жизни ребенка, и поздний, который проявляется в течение первых двух недель после рождения.

В зависимости от степени поражения органа выделяют следующие типы:

  • Локальный. Затрагивает ограниченный отдел кишечника.
  • Полисегментарный. Поражение органа возникает сразу на нескольких участках.
  • Тотальный. Очень опасный тип заболевания. Патологические процессы охватывают весь кишечник.

Также выделяют язвенный-некротический энтероколит. Его формирование происходит на фоне длительного воспалительного процесса. Формирование язв возможно на различной глубине, что в дальнейшем может привести к перфорации.

Симптомы

На ранних стадиях развития болезни НЭК обладает очень скудным набором диагностических симптомов, поэтому изменение кишечной стенки легко перепутать с обычной младенческой коликой. По мере роста поражающих элементов – воспалительного процесса в тканях — у грудничка обнаруживаются вынужденные двигательные рефлексы:

  • поджимание ног к животу;
  • переворачивание на бок;
  • дрожание рук и полный отказ от еды в сочетании с надрывным плачем, истерическими всхлипами.

Если поднести руку к животу и поводить вокруг пупка ладонью, состояние возбуждения резко усиливается, что свидетельствует о возникновении острого болевого синдрома.

Первые симптомы обнаруживаются во время нахождения ребенка в стационаре. Картина признаков сильно отличается, но в подавляющем большинстве ухудшения наступают с интенсивным нарастанием симптомов. Совокупность признаков указывает на некротизирующий процесс:

  • Специфичные. В стуле появляется кровь, выделяется желчь. Перистальтика слабая, редкая. Возникает отек передней стенки живота, сопровождающийся синюшностью. Область кишечника сильно вздувается, болезненна при пальпации.
  • Неспецифичные. Ребенок плохо переносит кормление, возникает «скрытая» кровь, обнаружить которую можно только при лабораторной диагностике.
  • Системные. У малыша скачет температура, возникает апноэ. Изменяется кислотно-щелочной баланс организма, появляется анемия, нейтропения (изменение состава крови). Нередко возникает олигоурия, понижается давление.

Некротизирующий энтероколит у новорожденных, диагностика и лечение

Матери жалуются, что ребенок отказывается пить молоко, либо появляется непереносимость продукта. Вздутие живота хорошо видно. Недоношенный малыш отрыгивает желчью, у него отсутствует стул, либо появляется кровь в кале.

На последних стадиях энтероколит у новорожденных сопровождается более выраженными симптомами: кожа малыша становится серой или бледной, холодеют конечности, он проявляет излишнее беспокойство или слишком вял. Наблюдаются нарушения со стороны дыхательной системы.

К симптомам язвенно-некротического энтероколита относятся следующие состояния:

  • Нарушения стула. Может беспокоить как увеличение его объема, так и уменьшение.
  • Отсутствие аппетита.
  • Вздутие живота.
  • Повышенное газообразование.
  • Покраснение кожи.
  • Сонливость и вялость.
  • Боль при надавливании на живот.
  • Присутствие в рвотных массах желчи или крови.
  • Отсутствие перистальтики.
  • Задержка пищи в желудке.
  • Кровь в каловых массах.

Также могут возникнуть следующие признаки заболевания:

  • Брадикардия.
  • Апноэ.
  • Температура тела нестабильна.
  • Жидкость в брюшной полости.

Многие симптомы схожи с проявлениями других заболеваний ЖКТ, поэтому при наблюдении каких-либо вышеперечисленных признаков следует как можно скорее обратиться к врачу.

Основной симптом, на который жалуются больные, это нарушение процесса выделения каловых масс – поносы чередуются с запорами. Кроме этого, отмечаются болезненные ощущения в области живота. Интенсивность симптоматики зависит от того, какая форма болезни развилась у пациента и насколько поражены ткани (при некротизированной форме клиника выражена очень ярко). Отдельно стоит отметить спастический энтероколит, при котором болевой синдром проявляется в виде спазмов.

Воспаление ткани кишечника при энтероколите
Воспаление ткани кишечника при энтероколите

Симптомы острой формы:

  • понос;
  • тошнота и рвотные позывы;
  • боль в области пупка;
  • метеоризм;
  • появление на языке белого налёта;
  • урчание в животе;
  • возрастание показателей температуры тела.

Симптомы хронической формы:

  • повышенная температура тела;
  • слабость;
  • диспепсия;
  • боль в области живота, не имеющая чёткой локализации;
  • брожение в кишечнике;
  • снижение массы тела.

Причины энтероколита

При проявлении такой клинической картины следует сразу же обратиться к квалифицированному доктору-гастроэнтерологу.

Диагностические мероприятия

Диагностика язвенно—некротического энтероколита у новорожденных будет включать в себя:

  • Сбор анамнеза, при котором уточняются симптомы, течение беременности, наличие хронических патологий и наследственного фактора.
  • Врачом-хирургом проводится осмотр ребенка — прослушивание живота на наличие кишечных шумов, пальпация, при которой определяется степень и локализация боли.
  • Обязательно проводят лабораторные исследования мочи и крови, по результатам которых определяется лейкоцитарная формула и уровень тромбоцитов. Анализ повторяют каждые 6 часов.
  • Коагулограмма.
  • Электролиты.
  • Бактериологические и вирусные исследования.
  • Кал на скрытую кровь.
  • Ультразвуковая диагностика.
  • Рентгенография.
  • МРТ или КТ.

Лечение энтероколита у взрослых и детей расписывается только после проведения диагностических мероприятий. Обязательно назначаются общеклинические исследования крови, урины и кала, которые позволят подтвердить наличие воспалительного процесса. Кроме этого, производится забор кала для бактериологического исследования – чтобы выявить наличие возбудителя.

Среди инструментальных методов наибольшую диагностическую ценность представляет колоноскопия, ирригоскопия, а также УЗИ органов, локализованных в брюшной полости.

Наиболее распространенные признаки

Клинические рекомендации некротизирующего энтероколита у новорожденных указывают, что настораживать молодую маму должны еще и такие признаки:

  • вздутие живота;
  • постепенное увеличение его объема;
  • повышенное газообразование;
  • невозможность вывести продукты обмена без предварительного распаивания;
  • нарушение сна;
  • капризы и нервное возбуждение при переворачивании на живот;
  • резкий подъем температуры тела;
  • признаки интоксикации (рвота, понос, бледность кожных покровов, желтые круги под глазами, вялость);
  • многократные жидкие испражнения зеленоватого цвета с резким запахом также свидетельствуют о возникновении сложного воспалительного процесса, причиной которого служит попадание в организм инфекции.

При возникновении подобной клинической картины следует незамедлительно вызывать скорую помощь и собирать сумку для экстренной госпитализации.

Некротизирующий энтероколит у новорожденных, диагностика и лечение

Игнорирование ситуации и промедление до утра, чтобы вызвать участкового врача-педиатра, могут стоить малышу жизни, так как самым частым осложнением некротизирующего энтероколита является перитонит, гнойное содержимое попадает в брюшную полость, заражая и отравляя все жизненно важные органы.

Лечение

Терапию должен назначить врач по итогам результатов анализа. Категорически запрещено заниматься самолечением, так как это может привести к непоправимым последствиям. Своевременно начатая терапия значительно повышает вероятность выздоровления. Клинические рекомендации при некротическом энтероколите будут зависеть от состояния ребенка и стадии заболевания.

При подозрении на наличие патологии применяют следующие процедуры:

  • В первую очередь прекращают кормления. Питательные вещества вводятся внутривенно.
  • Антибиотикотерапия, которая является ключевым способом лечения. В большинстве случаев применяются лекарства пенициллинового ряда вместе с аминогликозидами, которые при отсутствии положительной динамики могут заменяться на антибиотики цефалоспориновой группы (например, «Цефтриаксон»).
  • Использование назогастрального зонда для удаления из кишечника и желудка жидкости и пузырьков воздуха. Но стоит отметить, что такой метод не рекомендуется использовать у детей, склонных к апноэ.
  • Введение препаратов, стабилизирующих кровяное давление.
  • Инфузионная терапия.
  • Витаминотерапия.
  • Прием пробиотиков.
  • Частый рентген, анализ крови и осмотр малыша.
  • Если наблюдается сильное вздутие живота, которое мешает осуществлению дыхательной функции, обеспечивается подача дополнительного кислорода с помощью специального аппарата.

Если организм ребенка хорошо реагирует на медикаментозную терапию, через несколько дней может быть осуществлен обратный переход на энтеральное питание. Лучше начать с грудного молока. Если такой вариант питания по каким-то причинам невозможен, рекомендуется использование такие смесей, как «Ненатал», «Алпрем», Нутрамиген».

Некротизирующий энтероколит у новорожденных — это тяжелый воспалительный процесс слизистой кишечника, который характеризуется наличием мембранных образований с появлением поверхностных язв. Такое заболевание часто обозначают следующей аббревиатурой – НЭК.

Чаще всего оно поражает недоношенных детей, появившихся на свет раньше запланированного срока. Когда ребенок получает пищу, то воспаляется слизистая оболочка кишечника и микробы проходят в его стенки. Зачастую родители не знают, сколько должен есть новорожденный ребенок, и перекармливают его. Вследствие этого проявляется данное заболевание. Ведь функции кишечника (тонкого и толстого) при этом нарушаются.

Микробы порождают инфекцию, вследствие чего воспаляются стенки кишечника. С помощью снимка брюшной полости можно выявить данное заболевание. При первых признаках некротизирующего энтероколита у новорожденного должны взять кровь на анализы, в том числе бактериологический. Еще требуется тестирование для выявления уровня С-реактивного белка. С-реактивный белок – признак различных воспалений. Для этого требуется проконсультироваться с детским хирургом.

Даже при качественном лечении очень трудно предугадать, как будет развиваться болезнь, несмотря на правильно поставленный диагноз. Нужно пристально наблюдать за только что родившимся младенцем в течение первых двух дней. Часто самочувствие ребенка может ухудшаться, когда казалось, что все идет на поправку.

После того как ребенок выздоровел, но у него нет прибавления в весе или нарушена печеночная деятельность, то немедленно нужно обратиться к гастроэнтерологу.

Некротизирующий энтероколит у новорожденных, диагностика и лечение

Ключом к снижению осложнений этой болезни является ее раннее выявление. Серия рентгеновских лучей кишечника часто показывает прогрессирующее состояние, а анализы крови подтверждают инфекцию.

Более двух третей младенцев лечатся без хирургического вмешательства. Агрессивное медикаментозное лечение энтероколита с антибиотиками начинается, как только состояние диагностируется или подозревается. Энтеральное питание прекращается, вместо этого используется парентеральное кормление. Внутривенные жидкости даются в течение нескольких недель, пока кишечник ребенка заживает.

Некоторые младенцы помещаются на искусственное дыхание, другим делают переливание тромбоцитов (обычно при наличии внутреннего кровотечения). Антибиотики вводят внутривенно в течение как минимум 10 дней. Младенцам с некротизирующим энтероколитом требуется постоянный мониторинг со стороны врача, который состоит в том числе из абдоминального рентгеновского исследования и анализов крови.

Иногда лечение энтероколита показано только с применением хирургии. Это часто бывает, когда состояние младенца не улучшается при медикаментозной терапии, или есть признаки ухудшения инфекции. Хирургическое лечение энтероколита зависит от состояния отдельного пациента. Детям с серьезным повреждением могут удалить часть кишечника.

Операция при НЭК у новорожденных показана, если наблюдается процесс пневмоперитонеума (увеличение содержания газа в брюшной полости). Хирургическое вмешательство требуется и в других случаях:

  • опухоли брюшной полости – свидетельство абсцесса и язвенных процессов в кишечных петлях;
  • воспаление брюшной стенки – отеки и уплотнения свидетельствуют о развитии абсцесса, гангрены и перитонита;
  • показания по рентгенологической картине – на снимках статичная петля считается признаком гангрены, равно как и скопление газов в разных частях кишечника, рядом с печенью;
  • лабораторные сведения – стойкие нарушения в просеве крови, острый ацидоз, тромбоцитопения и коагуляционные изменения подтверждают, что кишка начала некротизировать;
  • клеточный анализ – выявляют некроз по повышенному содержанию лейкоцитов (от 80%).

Диагностика и лечение энтероколита

Некротизирующий энтероколит (НЭК) – это заболевание, связанное с тотальным повреждением стенок кишечника инфекционными агентами и остро протекающим воспалительным процессом. Достоверная причина возникновения некротических изменений у новорожденных не установлена. Вероятным возбудителем НЭК становятся медиаторы (патогенные клетки), которые запускают процесс токсического воздействия на плод.

Как определяется подобное состояние:

  1. На основании данных осмотра, предоставленных детским хирургом, будут установлены такие отклонения, как кишечные шумы, динамическое сопротивление при пальпации в результате болезненных ощущений, покраснение франков, которые указывают на перитонит. В такой ситуации пациента готовят к срочной операции – госпитализируют.
  2. Использование рентгена брюшной стенки и УЗИ-диагностики. На снимках и мониторе аппарата очень четко будут прослеживаться утолщение брюшной стенки, скопление газов в кишечнике, заброс крови и газов в воротную вену, феномен «стремянки».
  3. Применение лабораторных тестов. Проводят забор крови на выявление внутриутробных инфекций, бактерий и вирусов, способных поражать грудного ребенка на момент рождения, в первые недели жизни; исследуется лейкоцитарная формула, которая отражает полные данные о состоянии организма пациента на момент обращения.
  4. Дополнительно назначаются скриниговые исследования на выявление опухолевых процессов, так как нередко стенозы и некротические повреждения кишечника вызваны именно перекрытием путей выведения продуктов обмена и их токсических компонентов. Если наличие опухоли подтверждается, ребенка передают врачам-онкологам. Они проводят уточняющие исследования и делают операцию.

Показания к хирургическому лечению

подразделяют
на отграниченный и неограниченный.
Последний ха­рактеризуется
воспалительными изменениями в области
поражения с возможным затёком экссудата
в смежную область по пути естествен­ного
распространения (правый латеральный
канал и полость малого таза). При разлитом
перитоните воспалительные изменения
брюши­ны выходят за пределы очага не
по пути естественного распростра­нения.
Выход воспалительного процесса за
пределы правого боково­го канала
практически следует считать разлитым
перитонитом.

Наибольшее
распространение при перитоните получило
выделе­ние трёх фаз его течения
(реактивной, токсической и фазы
полиморф­ных нарушений), отражающих
тяжесть клинических проявлений
за­болевания. Фазность течения
перитонита подтверждают изменения
центральной гемодинамики, микроциркуляции,
иммунологической реактивности.

Патогенез

Патогенез
разлитого перитонита — сложная цепь
функциональ­ных и морфологических
изменений систем и органов.

Анатомо-физиологические
особенности детского организма
ска­зываются на течении аппендикулярного
перитонита. Чем меньше ре­бёнок, тем
быстрее гнойный процесс распространяется
на все отде­лы брюшины. Этому способствуют
низкие пластические свойства брюшины,
недоразвитие большого сальника. Быстрее
нарастают ин­токсикация и обменные
нарушения, многие защитные реакции
ста­новятся патологическими.

Ведущая
роль в патогенезе перитонита принадлежит
микробному фактору и состоянию
иммунореактивности организма. Характер
и тя­жесть изменений зависят от
выраженности патологических процес­сов.
Установлено, что в большинстве случаев
перитонит — полимик­робное заболевание.
Доминирующая роль в его развитии
принадлежит Е.

coli,но
большое значение имеют и другие
микроорганизмы: энте­рококки, клебсиелла
и другие, а также анаэробы. При
целенаправ­ленном исследовании
анаэробную флору высевают более чем у
трети больных, а при формировании
внутрибрюшных абсцессов — прак­тически
в 100% случаев. Этот факт необходимо
учитывать при назна­чении эмпирической
антибиотикотерапии, так как многие
антибио­тики неэффективны при
анаэробной инфекции.

Один
из ведущих факторов в развитии
патофизиологических сдви­гов,
наступающих при перитоните, — резорбция
брюшиной токси-

ческих
продуктов гнойного экссудата из брюшной
полости. Поверх­ность брюшины у детей,
особенно раннего возраста, относительно
больше, чем у взрослых. Установлено, что
при перитоните, особенно в его начальные
стадии, резорбция токсических продуктов
брюши­ной происходит очень интенсивно.
Вследствие этого в кровь и лим­фу в
большом количестве попадают бактериальные
токсины и про­дукты распада микробных
тел.

При
аппендикулярном перитоните у детей
довольно быстро раз­виваются
дегидратация
и расстройства циркуляции. Выделяющиеся
в большом количестве биологически
активные вещества оказывают
со­судорасширяющее действие, что
увеличивает проницаемость сосуди­стой
стенки и способствует выходу воды и
низкомолекулярных бел­ков из сосудистого
русла.

Усиливается экссудация жидкости
и белка в брюшную полость. Параллельно
происходит значительная потеря воды
из-за частой рвоты, жидкого стула. Потеря
жидкости усугубля­ется также за счёт
перспирации и одышки. При парезе кишечника
происходит массивное скопление жидкости
в его просвете. Массив­ная потеря
жидкости из кровеносного русла приводит
к значительному уменьшению ОЦК и,
следовательно, гемоконцентрации.

Гиповолемия и развивающаяся вслед за
ней гипоксемия вызывают спазм
перифери­ческих сосудов и сосудов
почек, что приводит к перераспределению
крови с сохранением питания жизненно
важных органов, главным образом сердца
и головного мозга (централизация
кровообращения). В ответ на это возникает
компенсаторная тахикардия, приводящая
к перенапряжению сердечной мышцы и
нарушению работы сердца.

Снижение
почечного кровотока способствует
уменьшению филь­трации мочи в почечных
клубочках и возникновению ишемии по­чек.
В дальнейшем расстройства функций почек
приводят к водно-электролитным и
метаболическим нарушениям.

Из-за
спазма кожных сосудов снижается
теплоотдача, что усугуб­ляет гипертермию.
Значительное
повышение температуры тела (39-40 °С и
выше) возникает у большинства больных
с гнойным перито­нитом. У детей раннего
возраста при гипертермии в связи с
повышен­ным расходом энергии очень
быстро истощаются энергетические
запасы, возникают нарушения обмена и
расстройства функций ды­хания и
сердечно-сосудистой системы. Всё это
может привести к не­достаточности
функции надпочечников.

Одно
из важных патофизиологических звеньев
при развитии пе­ритонита — нарушение
метаболизма. При
перитоните нарушается вос­полнение
энергетических ресурсов с пищей,
начинается использо­вание углеводов
из собственных запасов организма
(гликоген печени). Затем в качестве
источника энергии используются белки
и жиры, распад которых в условиях тканевой
гипоксии приводит к накопле­нию
недоокисленных продуктов.

Образование
кислых продуктов изменяет рН крови —
возникает метаболический
ацидоз. Сначала
метаболические сдвиги компенси­руются
в достаточной степени дыханием (за счёт
компенсаторной одышки и усиленного
выделения углекислого газа) и почками
(пу­тём реабсорбции натрия и выделения
избыточных кислых радикалов).

При
перитоните происходят также значительные
нарушения элек­тролитного обмена.
Рвота и жидкий стул приводят к потере
жидко­сти и электролитов (ионов калия,
натрия, хлора). По мере потери ионов
калия и хлора на фоне уменьшения объёма
плазмы возникают нарушения кислотно-основного
равновесия, заключающиеся в раз­витии
внутриклеточного ацидоза на фоне
внеклеточного алкалоза (механизм
Дэрроу).

Обеднение клетки ионами калия
способствует нарушению синтеза АТФ и
уменьшению запасов энергии, что при­водит
к ослаблению сократительной силы
миокарда и дыхательной мускулатуры.
Возникают одышка, тахикардия, снижается
ударный объём сердца и развивается
недостаточность кровообращения с
яв­лениями общей гипоксии тканей.
Дефицит ионов калия снижает тонус
гладкой мускулатуры, приводя к развитию
и прогрессированию пареза ЖКТ.

Следовательно,
основные патофизиологические процессы
при пе­ритоните — гиповолемия и
нарушение центральной и периферичес­кой
гемодинамики, изменение водно-электролитного
баланса и кис­лотно-основного состояния,
нарушение функций жизненно важных
органов. При тяжёлом перитоните эти
нарушения можно рассматри­вать как
проявления перитонеального шока.

608
Хирургические
болезни детского возраста ❖ Раздел И

Большинство
указанных нарушений отражается в
клинической симптоматике. Необходимо
лишь учитывать, что у детей до 3 лет
за­щитные механизмы быстро переходят
в патологические, а общие кли­нические
симптомы превалируют над местными.

Течение
разлитого перитонита сопровождается
и выраженными нарушениями иммунологической
реактивности организма ребёнка, носящими
чётко выраженный фазовый характер.

  • В
    реактивной фазе перитонита отмечают
    напряжение факторов ес­тественной
    неспецифической реактивности, повышение
    активно­сти р-лизинов, количества
    лейкоцитов, лимфоцитов, нарастание
    уровня иммуноглобулинов в сыворотке
    крови, увеличение абсолют­ного
    количества розеткообразующих клеток,
    снижение относитель­ного количества
    Т- и В-лимфоцитов.

  • В
    токсической фазе происходит дальнейшее
    повышение общего уровня неспецифических
    показателей, однако возникают измене­ние
    количества функционально активных
    лейкоцитов и падение концентрации
    сывороточных иммуноглобулинов.

  • В
    фазе полиорганных нарушений отмечают
    полную несостоятель­ность защитных
    сил, катастрофическое снижение
    показателей как специфических, так и
    неспецифических иммунных реакций.

Клиническаякартина

вновь
усиливается боль в животе, появляется
рвота, про­грессивно ухудшается общее
состояние. Наличие такого промежутка
связано, по-видимому, с деструкцией и
некрозом нервных оконча­ний в
червеобразном отростке. Наступление
периода ухудшения объясняют вовлечением
в воспалительный процесс всей брюшины
в результате перфорации червеобразного
отростка или нарушения це­лостности
конгломерата при «прикрытой» перфорации.

При наиболее осложненных случаях некротического энтероколита у новорожденных клинические рекомендации будут включать хирургическое вмешательство. Его объем и метод проведения будет зависеть от степени поражения кишечника.

Операция показана при следующих проявлениях заболевания:

  • Язвенно-некротический энтероколит.
  • Перитонит.
  • Опухолевые процессы.
  • Некроз.
  • Удаление гнойного содержимого из брюшной полости.
  • Хирургический метод показан в случаях, когда консервативная терапия не приносит быстрого результата, а состояние ребенка ухудшается. При данном варианте лечения проводят экономную резекцию пораженного участка, а здоровые ткани сшивают. Может потребоваться выведение стром.

Консервативная терапия НЭК

Терапия НЭК предполагает отказ от энтерального питания и прием антибиотиков. Ребенок переводится на полное парентеральное питание. Еще следует принимать препараты, улучшающие давление и ключевые элементы в крови. Такими являются плазма и тромбоциты. Они предотвращают кровотечение и поддерживают стабильное дыхание.

Причины и лечение некротизирующего энтероколита у новорожденных

Также необходимо каждые шесть часов брать кровь на анализ, делать снимки органов брюшной зоны. Нужен постоянный контроль над общим состоянием организма. При обнаружении отверстия в кишечнике требуется работа хирурга. Он проводит операцию по устранению пораженных мест в кишечнике. В случае нестабильного состояния ребенка врач может поставить в область брюшной полости резиновую дренажную трубку, чтобы новорожденному было легче переносить операцию.

Если малыш хорошо реагирует на лекарственные препараты, то на выздоровление может потребоваться около двух недель.

При отсутствии острого отмирания тканей и перфорации, энтероколит новорожденных подлежит консервативному лечению. Процесс терапии начинается с полного отказа от назначенного способа кормления. После этого устанавливают назогастральнный зонд, через который будет поступать пища.

После забора анализа и подсчета всех характеристик электролитов, газов, тромбоцитов, приступают к введению антибиотиков внутривенно. Используется пенициллиновая группа, противоанаэробные средства, аминогликозиды).

Если через 2 недели наблюдаются улучшения, то искусственное питание прекращают. Постепенно переводят малыша с жидкой пищи на концентрированные смеси.

Профилактика

некротизирующий энтероколит у новорожденных

Основой профилактических мер будет являться ведение здорового образа во время беременности, прохождение всех скрининговых исследований и анализов. После рождения рекомендуется грудное вскармливание, так как замечено, что дети, которых кормят грудным молоком, меньше подвержены развитию патологии.

Обеспечить 100% защиту от некротического энтероколита невозможно. Никаких доказательств, что введение иммуноглобулина эффективно, не существует.

Некротический энтероколит у недоношенных может возникнуть даже в том случае, если применялась методика искусственной вентиляции легких. Антибиотики снижают риск возникновения НЭК, но при столь раннем использовании иногда развивается нечувствительность к пенициллинам и другим типам лекарств противомикробной группы.

Реже некротический энтероколит возникает у новорожденных, которым дают пробиотики. Важно использовать полезные бактерии двух типов, чтобы увеличить эффективность профилактики, однако полномасштабного медицинского исследования пробиотиков не проводилось.

Течение некротизирующего энтероколита у новорожденных малышей, особенно недоношенных, всегда происходит в тяжелой форме. Выявление на первых стадиях поможет врачам быстрее среагировать на осложнения и предотвратить перфорацию кишечника. Для своевременной диагностики мамы должны обращать внимание на состояние и поведение своего ребенка, чтобы тут же сообщить о возможных нарушениях медицинским работникам.

Прогноз

Прогноз при некротическом энтероколите напрямую зависит от стадии заболевания, состояния ребенка и своевременности оказания помощи. При вовремя начатой терапии вероятность полного выздоровления может доходить до 50% всех случаев.

Риск развития серьезных последствий выше у сильно недоношенных детей.

Если у новорожденного обнаружили энтероколит, то риск летального исхода может достигнуть 20-40%, в зависимости от сопутствующих нарушений и изначальной массы ребенка. Следует знать некоторые особенности некротического энтероколита:

  • после восстановления около 10% малышей развиваются медленно, испытывают трудности с питанием, а усвояемость полезных компонентов у них заметно падает;
  • переваривание пищи у детей замедляется, нужно строго придерживаться рациона, рекомендованного доктором;
  • язвенно-некротический энтероколит склонен рецидивировать;
  • после операции 25% пациентам требуется парентеральное вскармливание в течение длительного времени;
  • в 8% случаев возникает синдром короткой кишки, требующий поддерживающей терапии в течение всей жизни;
  • в старшем возрасте у людей, перенесших операцию по устранению некротизирующего колита, могут возникать спаечные процессы в кишечнике, в том числе непроходимость из-за них;
  • даже дети, лечившиеся консервативным путем, не защищены от возникновения непроходимости кишечника в результате НЭК;
  • неврологическое развитие детей, перенесших некротический энтероколит, медленнее (при условии проведенной операции).

Предотвратить осложнения, перетекания заболевания в хроническую стадию, последствия некротизирующей патологии у недоношенных детей – сложная задача. Большая часть из них развивается в результате непредвиденных процессов.

Реабилитация после операции и консервативного лечения тяжела, нельзя оставлять пациентов без внимания медицинских работников. В период восстановления важно поддержать микрофлору кишечника – от этого во многом зависит выздоровление маленького пациента.

Дети, перенесшие язвенно-некротический энтероколит, нуждаются в соблюдении диеты в течение всей жизни. Неприемлемо употребление вредных продуктов, алкоголя и курения в старшем возрасте.

Симптомы энтероколита у малышей

Молодых родителей интересует, сколько должен есть новорожденный ребенок. Малышу, страдающему этим недугом, подобное кормление строго противопоказано. При первых признаках, а тем более когда диагноз подтвержден, любое энтеральное вскармливание категорически запрещено. Главной терапией некротического энтероколита считается покой ЖКТ и антибиотики. При первых признаках заболевания кормление следует прекратить примерно на неделю. Когда болезнь подтвердится, срок увеличивается еще на неделю.

Заключение

Некротический энтероколит — опасное заболевание с немалой вероятностью летального исхода, которая возникает при полном отсутствии лечения или же его несвоевременности. В некоторых случаях развитие патологии происходит очень быстро, поэтому важно вести контроль состояния ребенка, особенно если присутствует факт сильной недоношенности. Такие дети более подвержены развитию болезни.

Очень важно соблюдать профилактические мероприятия, чтобы исключить вероятность развития внутриутробных патологий плода, которые являются одной из основных причин развития некротического энтероколита. При появлении каких-либо из вышеперечисленных признаков стоит незамедлительно обратиться в медицинское учреждение, ведь ранняя диагностика и начатое лечение в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
ntchina.ru
Adblock
detector