Эндометриоз: симптомы и лечение

Рис. 25. Целостность стенки прямой кишки восстановлена. Лапароскопия.

−фиксация шейки матки пулевыми щипцами и отведение ее задней губы;

−задняя кольпотомия в продольном направлении под контролем лапароскопа;

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

−расслоение тупым путем (пальцевое) тканей с целью выделения очага эндометриоза;

−иссечение очагов эндометриоза, в том числе на крестцово-маточных связках и серозном покрове прямой кишки на влагалищном и лапароскопическом этапах операции;

−задняя кольпорафия вагинальным доступом;

−лазерная обработка крестцово-маточных связок под контролем и с помощью лапароскопии;

−ревизия органов малого таза, промывание брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида.

Мы разработали методику лапароскопического удаления эндометриоидного инфильтрата ректовагинальной клетчатки I-IV стадии.

При иссечении ретроцервикального эндометриоза лапароскопическим доступом по нашей методике обеспечивалось не только оптическое эндоскопическое увеличение операционного поля, но и последовательное интраоперационное трансректальное эхографическое наблюдение за полным устранением имплантатов с меньшей травматизацией тканей.

Следует отметить, что только тщательное предоперационное клиническое обследование позволяет с высокой достоверностью обнаружить распространенные формы эндометриоза, инвазию процесса, провести анализ возможных этапов операции и их осложнений; установить показания для эндоскопической хирургии.

Соблюдение четкости и последовательности этапов лапароскопического лечения эндометриоза обеспечивает радикальное удаление всех очагов поражения.

При проведении гормональной терапии эндометриоза следует учитывать, что эндометриоз представляет собой хроническое заболевание с рецидивирующим течением и признаками автономного роста имплантата, с характерным сложным комплексом молекулярно-генетических расстройств.

Ни один медикаментозный препарат не устранит морфологический субстрат эндометриоза, оказывая только опосредованное влияние на его биологическую активность. Этим и объясняют непродолжительный клинический эффект гормонотерапии.

В основе гормональной терапии лежат снижение уровня эстрогенов и поддержание гипоэстрогенного влияния на протяжении лечения. Характер и длительность воздействия на эндометриоз зависят от вида, дозы и продолжительности применения гормонального препарата.

За последние 30 лет в лечении эндометриоза нашли широкое применение гормональные препараты, вызывающие состояние «псевдобеременности» (эстроген-гестагены, гестагены), «псевдоменопаузы» (антигонадотропины), «медикаментозной гипофизэктомии» (агонисты гонадотропин-рилизинг- гормона).

Внашей методике используют 3 лапароскопических прокола (10 мм пупочный и два по 5 мм в левом

иправом нижних квадрантах живота).

Для выявления эндометриоидных инфильтратов и образований, определения состояния дистальных отделов толстой кишки мы разработали метод трансвагинальной эхографии с дополнительным контрастированием прямой кишки. Сущность метода заключается в контрастировании прямой кишки. Подготовку больных проводят так же, как для колоноскопии.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Непосредственно перед исследованием полиэтиленовый ректальный зонд с закругленным концом и с закрепленным на нем баллоном из латексной резины вводят в прямую кишку выше уровня перешейка матки. Затем с помощью шприца Жане баллон, находящийся в просвете кишки, заполняют через зонд 300-400 мл раствора фурацилина

(рис. 44).

Эндометриоз: симптомы и лечение

Метод УЗИ с дополнительным контрастированием прямой кишки более чем в 2 раза по сравнению с традиционной эхографией повысил точность диагностики ретроцервикального эндометриоза (89,5%) и поражения дистальных отделов толстой кишки (81,6%).

Таким образом, при поражении соседних органов эндометриозом нужно определить степень поражения, нарушение функции, топографоанатомические характеристики до операции

6-й этап операции: укрепление анастомоза дистальных отделов толстой кишки задней стенкой влагалищной трубки. Это обеспечивает максимально благоприятные условия для заживления раны или анастомоза кишки и оттока раневого отделяемого через открытую культю влагалища.

Концепция хирургического лечения у больных с распространенными формами генитального эндометриоза с поражением соседних органов и клетчаточных пространств малого таза основывается на радикальном удалении всех эндометриоидных очагов и инфильтрированных тканей (рис. 58), а также на тщательной интраоперационной профилактике осложнений.

(рис. 44).

Этапы операции при распространенной форме генитального эндометриоза с поражением соседних органов и клетчаточных пространств малого таза

−травмы шейки матки во время родов и абортов;

−диатермокоагуляцию доброкачественной патологии на шейке матки;

−гистеросальпингографию и другие процедуры, травмирующие шейку матки.

Для эндометриоза шейки матки наиболее характерны пред- и постменструальные кровянистые выделения из половых путей. Болевой синдром, бесплодие при поражении эндометриозом только влагалищной части шейки матки, как правило, отсутствуют (боли, бесплодие обычно свидетельствуют о сочетании с эндометриозом других локализаций или другими заболеваниями гениталий).

Кольпоскопия является необходимым методом идентификации сомнительных очагов эндометриоза шейки матки, особенно мелких гетеротопий. Кольпоскопическое исследование уточняет место и форму поражения.

Эндометриоидные гетеротопии в области дистальной части эндоцервикса хорошо визуализируются при помощи кольпоскопии. Однако проксимальная часть цервикального канала недоступна для кольпоскопии даже при широком разведении влагалища зеркалами. В этих случаях цервикоскопия или цервикография уточняет состояние цервикального канала шейки матки.

Решающую роль в диагностике патологических изменений шейки матки, в том числе подозрительных на эндометриоз, играют результаты гистологического исследования прицельно биопсированной ткани шейки матки.

Эндометриоз шейки матки следует отличать от рака шейки матки, эрозии шейки матки, эндоцервицита, наботовых желез с геморрагическим содержимым.

Лечение эндометриоза шейки матки только хирургическое. Оптимальным является иссечение участков эндометриоза с последующей криодеструкцией.

Для иссечения очагов эндометриоза шейку матки обнажают в зеркалах, фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают к входу во влагалище. Участки эндометриоза иссекают скальпелем и направляют на гистологическое исследование. В последние годы широкое применение получило выпаривание патологических имплантатов на шейке матки лазерным лучом (СO2-лазер).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

При изолированном поражении эндометриозом канала шейки матки в пределах нижних 2/3 можно произвести лазерную деструкцию или криодеструкцию канала или конусовидную ампутацию шейки матки.

Результаты собственных исследований показывают целесообразность проведения всех хирургических операций на влагалищной части шейки матки сразу после окончания менструации. Это связано с наименьшей кровоточивостью раневой поверхности, хорошей регенерацией тканей и профилактикой эндометриоза шейки матки. Однако некоторые клиницисты считают, что подобные операции лучше выполнять перед менструацией.

Эндометриоз влагалища относят к наиболее редким формам эндометриоза половых органов. Причиной эндометриоза данной локализации являются имплантация и инвазия клеток эндометриоза

на раневые поверхности влагалища, образующиеся на его стенках во время родов и травм.

Основным симптомом заболевания остается боль, которая усиливается перед менструацией и во время нее. При этом боли бывают различной интенсивности (от умеренных до острых или приступообразных). Многие пациентки отмечают диспареунию.

Объективному гистологическому исследованию отводят ведущую роль в диагностическом поиске эндометриоидных очагов влагалища. При осмотре влагалища с помощью зеркал выявляют имплантаты в виде синюшных «глазков» или белесоватых рубцов. Пальпация влагалища обнаруживает резко болезненные узелки или тяжи, расположенные на стенках влагалища. После менструации болезненность при пальпации уменьшается.

−аденомиоз (внутренний эндометриоз тела матки) — заболевание позднего репродуктивного и пременопаузального периодов;

−наследственная отягощенность по опухолевым заболеваниям (доброкачественным и злокачественным) половых органов, а также новообразованиям различной локализации и эндометриозу;

−высокий инфекционный индекс и сопутствующие экстрагенитальные заболевания (ожирение, гипертоническая болезнь, заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергии);

−высокая частота перенесенных гинекологических заболеваний (хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков, дисфункциональные маточные кровотечения, различные оперативные вмешательства);

−частые инструментальные вмешательства на матке при неоднократных искусственных и самопроизвольных абортах, диагностических выскабливаниях;

−ранее неоднократно проводимая противовоспалительная и гормональная терапия у многих больных без клинического эффекта;

−частое сочетание аденомиоза и миомы матки или патологии эндометрия.

−увеличение размеров матки;

−менометроррагия (длительные и/или обильные менструации, нередко приводящие к развитию анемии);

Эндометриоз: симптомы и лечение

−дисменорея (по терминологии многих авторов — альгоменорея);

−хроническая тазовая боль различной интенсивности.

Результат собственного анализа клинического течения аденомиоза у больных не продемонстрировал достаточных различий в возрасте, времени менархе и числе родов в зависимости от степени инвазии эндометриоза в миометрий. Эти наблюдения представлены в табл. 8.

Показатель

Стадии заболевания и форма внутреннего эндометриоза

I

II

III

узловая

Возраст, годы

44,8 ± 1,8

45,1 ± 1,3

45,7 ± 1,3

46,2 ± 1,5

Менархе, годы

14,3 ± 0,3

13,8 ± 0,5

13,9 ± 0,4

14,1 ± 0,1

Продолжительность менструаций, сут

3,84 ± 0,6

5,74 ± 0,3

5,83 ± 0,6

6,04 ± 0,1

Число родов

1,92 ± 0,3

1,53 ± 0,1

1,79 ± 0,5

1,82 ± 0,1

Число абортов

2,09 ± 0,8

3,98 ± 0,8

4,13 ± 1,14

4,25 ± 1,3

Число диагностических выскабливаний

1,15 ± 0,4

2,09 ± 0,6

1,78 ± 0,2

1,95 ± 0,2

Размеры матки, нед

4,53 ± 0,3

5,89 ± 0,3

6,75 ± 0,2

6,38 ± 0,1

1 — й этап операции: полное выделение мочеточников, отделение их от эндометриоидных инфильтратов на всем протяжении до впадения в мочевой пузырь (рис. 46, 47). Этап выполняется после широкого раскрытия параметриев, когда произведены лигирование, пересечение и прошивание круглых и воронкотазовых связок яичников и маточных труб.

Сначала тупым путем отделяют клетчатку параметриев от заднего листка брюшины, по которому идет мочеточник. Затем, после визуального определения мочеточника острым путем его освобождают от окружающей клетчатки и эндометриоидного инфильтрата или инфильтрированных тканей и прослеживают его ход до мочевого пузыря, если мочеточник интактен (рис. 48, 49). В случае сдавления мочеточника эндометриоидным инфильтратом его ход прослеживают до вхождения в инфильтрат.

2 — й этап операции: перевязка подвздошной артерии с той или иной стороны после полного выделения мочеточников по общепринятой методике двумя капроновыми лигатурами при помощи иглы Деталепа. Эта манипуляция необходима при обширных процессах с поражением параметриев, мочеточников, задней стенки мочевого пузыря, прямой кишки, паравагинальной и параректальной клетчатки, маточных сосудов.

При вовлечении маточных сосудов в эндометриоидный инфильтрат их лигирование затруднено из-за инфильтрирования их стенок, окружающей ткани, которые легко прорезываются. Лигирование только маточных сосудов не уменьшает кровоточивости из инфильтрированных клетчаточных пространств малого таза, задней стенки мочевого пузыря при удалении эндометриоидных инфильтратов, поэтому перевязка подвздошной артерии обеспечивает интраоперационную профилактику кровопотери при обильных эндометриоидных поражениях органов и клетчаточных пространств малого таза.

Обычно гормональная терапия при эндометриозе стоит на первом месте. Если она оказывается неэффективной, то выполняется оперативное вмешательство, которое дополняется консервативной терапией (гормональной и вспомогательной). В некоторых случаях (например, при эндометриоидной кисте яичника) показано проведение в начале хирургического лечения, а затем консервативного, направленного на предупреждение рецидива заболевания.

Эндометриоз: симптомы и лечение

Следует учитывать, что лечение проводится только в том случае, если имеются клинические симптомы эндометриоза, то есть речь идет об эндометриоидной болезни. В некоторых случаях гормональная терапия, проводимая в отсутствии клинических признаков заболевания, может способствовать прогрессированию патологического процесса. Поэтому выявление эндометриоидных очагов без нарушения функции половых и соседних органов не является показанием для начала терапии.

Невысокая эффективность медикаментозного лечения больных эндометриоидной болезнью, особенно при тяжелом течении заболевания и распространенных формах патологического процесса, определяют необходимость проведения хирургического вмешательства. Это единственный способ радикального лечения эндометриоза в рамках комбинированной терапии. Так, может проводиться удаление матки.

Суть этого метода заключается в том, что эндометриоидные очаги удаляются в пределах здоровых тканей, которые определяются на глаз и путем пальпации. Если женщина находится в репродуктивном возрасте, то обычно проводится органосохраняющая операция, после которой назначается консервативное лечение. Его задача – предупредить рецидив заболевания.

Женщины, которые уже реализовали свою репродуктивную функцию и находятся в перименопаузальном периоде, нуждаются в радикальных операциях. Это экстирпация матки с придатками или же удаление экстрагенитального эндометриоза.

Любая операция нуждается в правильном определении показаний. Хирургическое лечение эндометриоза не является исключением. Итак, основными показаниями являются:

  • эндометриоидные кисты;
  • эндометриоз матки (аденомиоз), который сопровождается обильными кровотечениями с развитием анемии (оперативно лечить надо после нормализации уровня гемоглобина);
  • эндометриоз рубца после операции, эндометриоз промежности и пупка;
  • эндометриоз и миома матки, которая подлежит удалению;
  • эндометриоз и онкологические заболевания;
  • наличие экстрагенитальной патологии, которая является противопоказанием для проведения гормональной терапии в течение длительного времени.

Рис. 42. Эндометриоз мочевого пузыря. Цистоскопия.

Наиболее информативна трансвагинальная эхография при узловой и диффузной формах аденомиоза, на что указывают большинство исследователей. Регистрация акустической картины инвазии эндометриоза в миометрии I-II степени затруднена и доступна только высококвалифицированному специалисту с большим опытом работы. Точность диагностики снижена у больных с множественной миомой матки, соответствующей беременности 9-10 нед. и более.

Проведенный нами ретроспективный анализ результатов обнаружения аденомиоза с помощью трансвагинальной эхографии показал высокую (74,5%) прогностическую ценность основных эхографических признаков заболевания.

Несмотря на это, интерпретация данных эхографии при подозрении на внутренний эндометриоз требует внимательного и осторожного подхода.

Поражение эндометриозом толстой кишки происходит в основном в результате инвазии распространенного процесса из позади-шеечного очага или перешейка матки, а также из яичников.

Сведения литературы указывают, что из всех отделов желудочно-кишечного тракта эндометриоидные очаги в 70-80% случаев локализуются в прямой и сигмовидной кишке и значительно реже эндометриоз выявляется в тонкой кишке и червеобразном отростке. Большинство клиницистов полагают, что изолированных поражений толстой кишки не бывает, а эндометриоз распространяется на кишку из половых органов.

Таким образом, согласно современным взглядам, эндометриоз толстой кишки является следствием дальнейшего распространения и инвазии пролиферативного процесса при ретроцервикальном эндометриозе, эндометриоидном поражении крестцово-маточных связок, эндометриозе яичников.

Клиника заболевания обусловлена выраженностью поражения стенки толстой кишки. Эндометриоз поражает толстую кишку со стороны серозной оболочки. При распространении патологического инфильтрата на серозный и мышечный слои больные предъявляют жалобы на боли в нижних отделах живота перед и во время менструации, дисхезию, тенезмы, метеоризм, иногда поносы.

При инвазии эндометриоидного инфильтрата глубже, до слизистой оболочки и на слизистую оболочку толстой кишки, возникают усиление болей в нижних отделах живота, дисхезия, метеоризм, рвота, запоры, примесь крови в кале, клиническая картина частичной или полной толстокишечной непроходимости.

Ведущими могут быть гинекологические симптомы (хронические тазовые боли, меноррагия, дисменорея, диспареуния), которые зачастую маскируют поражение толстой кишки. В связи с этим диагностика эндометриоза толстой кишки, определение степени его распространения приобретают особое значение для выбора адекватного хирургического лечения и реабилитации.

Поражение мочевыделительного тракта при эндометриозе выявляют в 1-2% случаев, при этом эндометриоз мочевого пузыря встречается намного чаще — в 15-85% наблюдений. Эндометриоидные поражения мочеточников — более редкая локализация патологического процесса. При тяжелых формах генитального эндометриоза вовлечение в инфильтративный процесс мочевой системы учащается и выявляется в 18-52% случаев.

Эндометриоз: симптомы и лечение

При распространенных формах генитального эндометриоза, особенно при локализации патологического процесса в ретроцервикальной клетчатке, необходимо проведение диагностических методов, оценивающих состояние толстой кишки. Одним из методов исследования при поражении дистальных отделов толстой кишки служит ирригоскопия (исследование толстой кишки с бариевой клизмой).

Существуют следующие рентгенологические признаки эндометриоза дистальных отделов толстой кишки: при распространенности процесса на поверхности оболочки толстой кишки — частая, неравномерная гаустрация, усиленная перистальтика; при инвазии эндометриоидного процесса на всю глубину стенки кишки — неравномерность контуров, сужение просвета толстой кишки, симптомы фиксации кишки, дефект наполнения с ровными гаустрами.

Для обнаружения эндометриоза дистальных отделов толстой кишки более информативны эндоскопические исследования (ректороманоскопия и колоноскопия).

Классическая интрафасциальная гистерэктомия по К. Земму (CISH)

Технология лапароскопической надвлагалищной ампутации матки с иссечением слизистомышечного слоя цервикального канала разработана нами на основе известной операции К. Земма — классической интрафасциальной гистерэктомии (CISH).

Этапы вхождения в брюшную полость, мобилизации мочевого пузыря и тела матки, а также лигирование маточных сосудов ничем не отличаются от таковых при выполнении лапароскопической надвлагалищной ампутации матки с использованием петлевой лигатуры. После отсечения тела матки от шейки матки выше наложенной петли осуществляют второй — влагалищный этап операции. Это принципиально отличает нашу модификацию от операции Земма.

Со стороны влагалища в цервикальный канал культи шейки матки вводят проводник, имеющий винтовую нарезку на дистальной части, которая предназначена для фиксации внутри канала. Под лапароскопическим контролем со стороны брюшной полости проводник проводят по всей длине

Модификация супрацервикальной гистерэктомии (LSH), разработанная К. Земмом, получила название классической интрафасциальной гистерэктомии (CISH).

CISH является приемлемой заменой лапароскопической экстирпации матки. Ее несомненными преимуществами считаются уменьшение послеоперационных болей, лучший косметический эффект, профилактика выпадения культи шейки матки. В ряде стран (США, Германия, Бельгия) эта операция стала вмешательством по выбору пациентки.

Показаниями к CISH служит доброкачественная патология (эндометриоз, миома матки, рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия, опухоли яичников, изменения шейки матки), обычно требующая лапароскопического доступа для экстирпации матки.

Техника классической лапароскопической гистерэктомии (CISH) по

К.Земму

1.Операция начинается с создания пневмоперитонеума и введения 3 троакаров (одного диаметром 10 мм, двух по 5 мм) для лапароскопа и инструментов. Производят тщательный осмотр брюшной полости и подтверждают возможность проведения операции лапароскопическим доступом.

-перфорационного зонда диаметром 5 мм и длиной 50 см;

-центрирующего цилиндра;

-зазубренного макроморцеллятора (диаметр 10, 15 и 22 мм).

Эндометриоз: симптомы и лечение

Шейку матки обнажают при помощи ложкообразных зеркал и фиксируют на 9 и 13 ч условного циферблата. Цервикальный канал расширяют с помощью расширителей Гегара до №5-6, затем в полость матки вводят перфорационный зонд. Перфорационный зонд следует продвигать по центру к дну матки с последующей ее перфорацией и обязательным лапароскопическим контролем.

3.Пересечение круглых связок матки, проксимальных отделов маточных труб, собственных связок яичников (воронкотазовых связок при аднексэктомии) с помощью сшивающих аппаратов. Возможно лигирование. Дополнительный гемостаз достигается путем наложения петли Родера.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

4.Пересечение пузырно-маточной складки брюшины ножницами с помощью тупфера на специальном держателе, ее низведение с мочевым пузырем к лону.

5.Нетугое наложение эндопетли на матку в области внутреннего зева.

6.Иссечение слизисто-мышечного слоя («сердцевины») шейки матки и тела матки с помощью инструмента CURT. Ассистент медленно, без давления продвигает со стороны влагалища по перфорационному зонду макроморцеллятор, режущий край которого иссекает «сердцевину»

TLH является полноценной альтернативой влагалищной и абдоминальной экстирпации матки, но операцию не следует проводить при выраженном спаечном процессе, значительных размерах матки, эндометриозе IV стадии с обширным вовлечением в процесс маточно-прямокишечного углубления и прямой кишки. Рак яичников III стадии является противопоказанием для выполнения лапароскопической экстирпации матки.

Выполнять TLH может только хирург высокой квалификации, владеющий в равной мере различными хирургическими доступами (лапароскопическим, влагалищным, абдоминальным). Особенность TLH состоит в том, что все этапы операции производятся лапароскопически. Матку извлекают через влагалище, культю влагалища зашивают с помощью лапароскопического наложения швов и никаких хирургических манипуляций влагалищным доступом не производят.

1.Первым этапом любой лапароскопической операции является создание пневмоперитонеума и введение в брюшную полость 3 троакаров (одного диаметром 10 мм и двух по 5 мм) для лапароскопа и инструментов.

2.Фиксация шейки матки и расширение цервикального канала. Введение в цервикальный канал маточного манипулятора Valtchev («Conkin Surgical Instruments», Toronto, Canada), который обеспечивает положение матки в anteversio и определённое положение заднего свода влагалища между крестцово-маточными связками.

3.Транспариетальное выделение с обеих сторон мочеточников в средней части заднего листка широкой маточной связки. Идентификацию мочеточников производят для безопасного пересечения воронкотазовых связок.

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

4.Транспариетальное выделение маточных артерий, лигирование путем прошивания изогнутой иглой СТВ-1 с тупым концом (Ethicon JB 260) нитью Vicryl-0 и пересечение.

5.Пересечение круглых связок матки, собственных связок яичников, проксимальных отделов маточных труб (воронкотазовых связок при аднексэктомии) с помощью ложкообразного электрода (Electroscope) или сшивающих аппаратов. Персистирующее кровотечение останавливают биполярной коагуляцией.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

К.Земму

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
ntchina.ru
Adblock
detector