Современное состояние проблемы псориатического артрита

Симптомы

И псориаз, и псориатический артрит – хронические заболевания, с годами они склонны прогрессировать и принимать затяжной характер, однако могут быть периоды «затишья» (ремиссии), когда симптомы уходят и состояние нормализуется, чередующиеся с периодами обострения. Как правило, ухудшение (улучшение) состояния кожи и суставов происходит одновременно.

Основные проявления псориатического артрита:

  • Боль в пораженных суставах;
  • Скованность в суставах, которая также может быть поводом записаться к неврологу;
  • Суставы горячие на ощупь.

Специфика поражения суставов при псориатическом артрите.

Выделяют пять основных типов псориатического артрита, которые могут проявляться с течением времени у одного и того же человека:

  • Боль в суставах на одной стороне тела. Это одна из умеренных форм псориатического артрита, так называемый ассиметричный псориатический артрит, при котором поражаются суставы на одной стороне тела или разные суставы на каждой стороне тела, включая тазобедренные, коленные, голеностопные и лучезапястные. Обычно вовлекается менее 5 суставов, они становятся болезненными и покрасневшими. Если ассиметричный артрит поражает кисти и стопы, воспаление и припухание сухожилий может вызвать характерное утолщение пальцев (дактилит), и они становятся похожими на маленькую сосиску («сосискообразные» пальцы).
  • Двусторонняя, или симметричная боль в суставах. Обычно симметричный псориатический артрит поражает 5 и более суставов симметрично, то есть, на обеих сторонах тела. Эта форма артрита встречается чаще у женщин, а связанный с артритом псориаз протекает тяжелее.
  • Боль в мелких суставах кистей. Псориатический артрит, поражающий самые мелкие суставы кистей и стоп, расположенные около ногтей (дистальные межфаланговые суставы), — редкая форма и встречается, в основном, у мужчин. Ногти тоже довольно часто становятся характерными для псориаза: они утолщаются, меняют цвет, в них появляются ямки.
  • Боль в спине. Эта форма псориатического артрита, называемая спондилитом, может вызвать воспаление позвоночника, а также скованность и воспаление шейного отдела, поясничного, а также соединений между позвоночником и тазом (сакроилеальных суставов). Воспаление может возникнуть в местах прикрепления связок к позвоночнику. С прогрессированием болезни движения становятся болезненными и затруднительными.
  • Деструктивный артрит. Незначительный процент людей с псориатическим артритом имеет его тяжелую форму – мутилирующий артрит. С годами эта форма артрита разрушает мелкие кости кистей, особенно пальцев, приводя к постоянной деформации и нарушению функции.

Если у Вас псориаз, обязательно скажите доктору о присоединившейся боли в суставах. Псориатический артрит может начаться внезапно или постепенно, но в любом случае эта болезнь может серьезно повредить суставы, если она останется без лечения.

Симптомы артрита возникают зачастую у больных, страдающих псориазом. Продолжительность от начала заболевания псориазом до появления артрита происходит в различный период: от двух недель до нескольких десятилетий. Артрит может предшествовать появлению дерматоза, которому присущи поражения ногтевых отростков.

Современное состояние проблемы псориатического артрита

Чаще всего симптомы артрита протекают незаметно и постепенно для хронической формы, но если же преобладают признаки острого заболевания, то все как раз таки наоборот.

Симптомы артрита межфаланговых сочленений и спондилеза являются наименее распространенными. При этом заболевание носит множественный характер распространения недуга. Так, возникает пальпация суставов, наблюдается их припухание. В большинстве случаев припухание постепенно распространяется и выходит за пределы суставов.

Кожа в области припухания приобретает синюшный окрас и происходит деформирование концевых суставов. Ногти при этом виде постепенно атрофируются и не растут. Пальцы все больше становятся похожи по форме и цвету на редис. Примерно в 5–10% случаев у людей встречается межфаланговый псориатический артрит.

  • Все начинается с незначительных симптомов боли и припухания суставов. В течение нескольких часов место припухания распространяется на соседние ткани.
  • При попытках сгибаний/разгибаний суставов у человека будет возникать сильная боль.
  • Место поражения меняет окрас. Первоначально в момент опухания кожа становится красной или багровой, затем приобретает синеватый окрас.
  • Если наблюдается поражение ногтевых пластин, то вероятность наличия артрита у пациента возрастает. Так как именно по ногтям при дистальном межфаланговом артрите можно судить о типе заболевания.
  • Утолщение пальцев. Порой они опухают в два раза, что приводит к затруднениям выполнения различных видов работ. Чаще всего дистальный межфаланговый артрит имеет симметричную картину, то есть симптомы опухлости наблюдаются как на верхних, так и на нижних конечностях одновременно.
  • Опухание пальцев сопровождается их укорачиванием.
  • Суставы становятся более уязвимыми, поэтому незначительное физическое воздействие может привести к вывиху конечностей.
  • При межпозвоночных признаках заболевания у больного наблюдается полная недееспособность. Это основано на том, что любое шевеление приводит к появлению острейшей боли в позвоночнике и отдает на всю спину.
  • При ощупывании места локализации недуга будет замечаться значительное увеличение температуры, отличающейся от температуры тела.
  • Деформация кистей при мутилирующем псориатическом артрите

    Симптомы наиболее опасной формы заболевания встречаются преимущественно у мужчин в раннем возрасте (20–35 лет). Этот вид еще называют злокачественным, так как от него уже невозможно избавиться и вылечиться. Человек становится инвалидом на всю жизнь, поэтому важно знать симптомы мутилирующего вида.

    Мутилирующий вид псориатического артрита характеризуется следующей симптоматикой:

    • У больного наблюдается активное поражение кожных покровов в месте локализации недуга. При этом поражение зачастую распространяется по всей поверхности, а не отдельными участками.
    • Больной испытывает признаки лихорадочного состояния. Нередко возникает озноб и повышение общей температуры тела.
    • Слабость, истощение, упадок сил.
    • Больной не может пошевелить суставами, а в случае попыток ощущает острую и даже, можно сказать, адскую боль. Пациент становится малоподвижным и преимущественно обитает в постели.
    • Снижение аппетита. Общее истощение на фоне болевых ощущений приводит к тому, что пациент не имеет аппетита. Это отражается на его весе и фигуре. Практически за первую неделю больной артритом может похудеть на 15–20% от собственного веса.
    • Увеличиваются лимфатические узлы.
    • Заболевание не останавливается только на суставах. Если не осуществлять попыток лечения, то недуг распространится на другие органы: почки, сердце, печень, глаза и нервную систему.

    Современное состояние проблемы псориатического артрита

    Еще важно отметить, что псориатический артрит и беременность в некотором смысле взаимосвязаны. Ведь в период вынашивания ребенка в организме женщины наблюдаются гормональные трансформации. На фоне этих гормональных изменений может наблюдаться усиление симптомов заболевания (что происходит чаще всего) либо, наоборот, — снижение. Помимо этого усиление симптомов в период вынашивания малыша приводит к увеличению веса беременной женщины.

    Зная основные симптомы опасного суставного заболевания, стоит перейти к вопросу рассмотрения диагностических мероприятий, на основании которых будет назначено соответствующее лечение.

    Псориаз и псориатический артрит – это хронические заболевания, которые могут со временем ухудшаться; они протекают с периодами обострений и ремиссий.

    Псориатический артрит способен поражать суставы только на одной или на обеих половинах тела. Симптомы этого заболевания часто напоминают симптомы ревматоидного артрита. Оба типа артрита вызывают болезненность, отечность, скованность и чувство жара в суставах.

    • Дактилит. Это воспалительное поражение пальцев рук и ног, которое сопровождается их покраснением, болезненностью, отечностью. Дактилит может возникнуть раньше других проявлений.
    • Боль в ступнях. Псориатический артрит характеризуется сильными болями в тех точках, где сухожилия и связки прикрепляются к костям, в том числе в области ахиллова сухожилия и в подошве (плантарный фасциит).

    Если вы страдаете псориазом, обязательно сообщайте своему врачу о вновь возникших болях в суставах. Псориатический артрит может развиваться медленно или возникать внезапно. При отсутствии лечения он приводит к серьезному повреждению и деформации суставов.

    Артрит псориатического типа по симптомам напоминает ревматоидную форму. Суставы ограничиваются в движении, становятся болезненными, воспаленными, горячими на ощупь.

    Основные симптомы псориатического артрита

    Основные симптомы псориатического артрита

    • отечность пальцев на ногах и руках, болезненность и ощущение мурашек по коже;
    • боли в ногах, особенно в подошвах и в области ахиллова сухожилия;
    • спондилит – воспаление суставов, которые соединяют позвоночник и таз;
    • локальное повышение температуры тела в области воспаленных участков;
    • при обострении – лихорадка, озноб, дрожь в конечностях;
    • резкое ограничение объема движения суставов.

    Чаще всего патология встречается среди пациентов старше тридцати лет. Она может развиваться даже при наличии таковой в семейной истории, носит инфекционный и аутоиммунный характер.

    Причины развития недуга

    Псориаз – это заболевание кожи, при котором на ней образуются бляшки, состоящие из плотных участков, покрытыми сухими ороговевшими слоями клеток кожи. Артрит вызывает боль и скованность суставов. Оба заболевания относятся к группе аутоиммунных, то есть возникают, когда иммунная система, которая в норме защищает организм от вредных агентов, например, бактерий и вирусов, ошибочно начинает атаковать здоровые клетки и ткани. Неправильный иммунный ответ вызывает воспаление суставов и чрезмерную продукцию клеток кожи.

    Псориатический артрит возникает тогда, когда иммунная система больного начинает атаковать здоровые клетки собственного организма. Аномальный иммунный ответ вызывает в данном случае воспаление суставов и гиперпродукцию клеток кожи, присущую псориазу.

    Не до конца понятно, почему иммунная система атакует здоровые клетки. Считается, что в развитии псориаза играют роль генетические факторы и триггеры окружающей среды.

    Современное состояние проблемы псориатического артрита

    У многих людей с псориатическим артритом имеется семейная история псориаза и псориатического артрита. Исследователи выявили генетические маркеры, которые ассоциируются с псориатическим артритом. Физическая травма или некий провоцирующий фактор среды (инфекция) могут запустить болезнь у генетически склонных людей.

    • Псориаз. Это наиболее значимый фактор риска псориатического артрита. Люди с псориатическими поражениями на ногтях имеют особенно высокий риск артрита.
    • Отягощенный семейный анамнез. Многие больные с псориатическим артритом имеют одного или нескольких родственников, страдающих этой болезнью.
    • Возраст. Псориатический артрит может развиться в любом возрасте, но чаще всего он возникает между 30 и 50 годами.

    Псориатический артрит

    Развитие недуга формируется на фоне изменения клеток эпидермиса. Эти изменения, в свою очередь, провоцируются в результате изменения химических и биологических процессов. Эти же факторы обусловливают появление очагов воспалений в полости сустава и костных тканях.

    Точные причины возникновения псориатического артрита являются не полностью изученными, но медицинские исследователи считают, что основными факторами, влияющими на развитие недуга, являются сбои в нервной системе. Различные нервные потрясения, расстройства, стрессы, перепады настроения — все это с течением времени вызывает симптомы серьезного заболевания.

    Помимо этого имеется еще ряд факторов, которые напрямую влекут за собой развитие патологического отклонения в виде возникновения псориатического артрита.

  • При заражении организма различными видами бактерий или вирусов. Эти бактерии способны на протяжении длительного времени обитать в организме человека, тем самым становясь возбудителями недуга.
  • Если суставы имели характерные особенности повреждений или ушибов. В таком случае незначительная травма может стать причиной серьезных последствий.
  • При нарушении процесса обмена веществ. Если нарушается процесс обмена, то организм и все органы испытывают большие нагрузки, что приводит к их сбоям. В суставах при этом наблюдается развитие артрита, особенно это характерно для позвоночника.
  • Если осуществлялось хирургическое вмешательство, в процессе которого в организм могла попасть инфекция.
  • При недомоганиях соединительных тканей, в результате которых у человека возникает псориаз, вызывающий развитие артрита.
  • Нервные расстройства, стрессы, перепады настроений. Любые психоэмоциональные расстройства приводят к сбоям тех или иных органов, что становится причиной развития заболевания.
  • Вредные привычки. Алкогольные и табачные изделия приводят к снижению иммунной системы человека, что дает возможность для активного распространения и развития бактерий.
  • Наличие гормонального фона. Данные причины характерны для прекрасного пола, в результате которых организму необходимо постоянно перенастраиваться из-за менструальных циклов, беременности и климакса. В период беременности симптомы болезни могут быть непредсказуемыми. У некоторых беременных пациенток имело место усиление признаков недуга, а у других, наоборот, симптомы заболевания отчасти угасали на время. В период климакса или цикла менструации признаки артрита усиливаются.
  • При употреблении лекарственных препаратов не исключается вероятность развития заболевания. К таковым препаратам можно отнести противовоспалительные нестероидные лекарства: Диклофенак, Ибупрофен.
  • Нарушения работы эндокринных желез.
  • Повышенная активность Т-лимфоцитов, которые влияют на функционирование иммунной системы.
  • Как видно, причин для развития заболевания более чем достаточно, поэтому каждый даже здоровый человек может заболеть псориатическим артритом. Как узнать о том, что у человека имеются признаки заболевания, расскажет следующий раздел.

    Наследственность и окружающая среда

    Еще не совсем ясно, почему иммунная система атакует здоровые ткани, но предполагается, что наследственность и окружающая среда играет определенную роль. Многие люди с псориатическим артритом имеют близких родственников (родителей, братьев, сестер), страдающих псориазом.

    Исследователи обнаружили специфические генетические маркеры, связанные с этим заболеванием. Если у Вас кто-то из ближних родственников страдает псориатическим артритом, это еще не означает, что эта болезнь разовьется и у Вас, это лишь значит, что у Вас есть предрасположенность к данному заболеванию.

    Физическая травма или инфекционное (вирусное) заболевание могут спровоцировать развитие псориатического артрита у людей с наследственной предрасположенностью.

    Список литературы

    АДА — адалимумаб

    АС – анкилозирующий спондилит

    АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

    АСТ – аспартатаминотрансфераза

    АЛТ — аланинаминотрансфераза

    АПР — апремиласт

    БПВП – базисные противовоспалительные препараты

    ВАШ – визуально-аналоговая шкала

    ВБС – воспалительная боль в спине

    ВСГК – внутрисуставные глюкокортикоиды

    ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

    ГК – глюкокортикоиды

    ГОЛ — голимумаб

    ГТТ – гаммаглутамилтрансфераза

    ДМФС – дистальный межфаланговый сустав

    ИБС – ишемическая болезнь сердца

    ИЛ – интерлейкин

    ИНФ – инфликсимаб

    и-ФНО-? – ингибиторы ФНО-альфа

    ЛеФ — лефлуномид

    МРТ – магнитно-резонансная терапия

    псориартрический артрит

    МТ — метотрексат

    НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

    НР – нежелательная реакция

    ОБП – оценка боли пациентом

    ОЗП – оценка заболевания пациентом

    ОЗВ – оценка заболевания врачом

    ПсА – псориатический артрит

    ПсО – псориаз

    РКИ – рандомизированные клинические исследования

    РФ – ревматоидный фактор

    СЕК — секукинумаб

    СОЭ — скорость оседания эритроцитов

    Современное состояние проблемы псориатического артрита

    СРБ – С-реактивный белок

    СпА – спондилоартриты

    СфС — сульфасалазин

    тсБПВП – таргетные синтетические БПВП

    УСТ — устекинумаб

    ФДЭ — фосфодиэстераза

    ФНО – фактор некроза опухоли

    Больные люди псориатическим артритом чаще всего страдают заболеванием сердца

    цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

    ЦЗП – цертолизумаб пегол

    ЦсП — циклоспорин

    ЧБС – число болезненных суставов

    ЧПС – число припухших суставов

    ЭТА – этанерцепт

    Факторы, увеличивающие риск заболеть псориатическим артритом:

    • Псориаз. Наличие псориаза является одним из важнейших факторов риска для псориатического артрита. Люди, у которых выражено псориатическое поражение ногтей, особенно подвержены развитию псориатического артрита;
    • Наследственная предрасположенность. У многих людей с псориатическим артритом близкие родственники также страдают этой болезнью;
    • Возраст. Хотя псориатический артрит может развиться у каждого , особенно подвержены взрослые от 30 до 50;
    • Пол. В целом, и мужчины, и женщины болеют одинаково, симметричный артрит чаще встречается у женщин, а спондилит и поражение дистальных межфаланговых суставов — у мужчин.

    Термины и определения

    Артрит – воспаление тканей сустава с обязательным вовлечением его синовиальной оболочки (синовит).

    Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) –
    иммунносупрессивные лекарственные средства, обладающие
    противовоспалительным и болезнь-модифицирующим (включая способность
    индуцировать ремиссию и предотвращать развитие костно-хрящевой
    деструкции) действием.

    Критерии диагностики псориатического артрита

    Белки острой фазы — группа белков крови, концентрация которых возрастает при наличии воспаления.

    Внутрисуставне глюкокортикоиды (ВСГК) —  противоспалительные средства для локального введения в суставы и околосуставные структуры.

    Глюкокортикоиды (ГК) — синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью

    Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) –
    группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе
    моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью
    человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG
    человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически
    подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование
    деструкции суставов.

    Дактилит – воспаление пальца, которое возникает в результате сочетания артрита и теносиновита.

    Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) —
    группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим
    обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами,
    связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигены —
    фермента, регулирующего синтез простагландинов.

    Псориатический артрит (ПсА) — хроническое
    воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы
    спондилоартритов (СпА), которое обычно наблюдается у больных с псориазом
    (ПсО).

    Сакроилиит – воспаление в илиосакральных сочленениях таза.

    Спондилит – воспаление в любом отделе позвоночника.

    Тендинит – воспаление сухожилий разных локализаций, чаще всего сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп.

    Теносиновит – воспаление сухожильных влагалищ разных локализаций, чаще всего сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп.

    Энтезит – воспаление энтеза (энтезиса) — соединения сухожилия с костью.

    Осложнения при псориатическом артрите

    Если псориатический артрит не начать лечить вовремя, патология разрушит суставы. Это приводит не только к трудностям передвижения, но и к полной инвалидности. Все зависит от количества пораженных суставов и их положения. В случае запущенных форм эффективен только процесс эндопротезирования суставов.

    Для восстановления физической активности и возможности вести полноценную жизнь без ограничений движения может потребоваться замена коленного сустава – это одно из наиболее нагруженных сочленений.

    У небольшого процента больных развивается мутилирующий артрит – тяжелая, очень болезненная, инвалидизирующая форма артрита. При этой форме заболевания происходит постепенное разрушение мелких костей, особенно в пальцах рук и ног, приводящее к деформации пальцев.

    Псориатический артрит может быть болезненным и повреждать суставы, даже несмотря на лечение. Некоторые типы псориатического артрита могут создавать дополнительные трудности, например:

    • Припухание пальцев кистей и стоп (дактилит). Псориатический артрит может вызывать болезненное, напоминающее сосиски, припухание пальцев кистей и стоп. Припухшие пальцы стоп могут создавать трудности с подбором подходящей обуви. Ортопед, специализирующийся на заболеваниях стоп (подолог), поможет подобрать специальную обувь.
    • Боль в стопе. Другое состояние, связанное с псориатическим артритом, — это энтезопатия, возникновение боли и воспаления в местах прикрепления сухожилий и связок к костям, наиболее часто поражается ахиллово сухожилие и подошвенная часть стопы (подошвенный фасциит).
    • Боль в спине и шее. У некоторых людей развивается воспаление в межпозвоночных суставах (спондилит) и суставах между позвонками и тазом.

    Приложение В. Информация для пациентов

    1.1 Определение

    Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное
    заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы
    спондилоартритов (СпА), которое обычно наблюдается у больных с псориазом
    (ПсО). Согласно современной классификации СпА, ПсА относят к подгруппе
    периферических СпА, при которых наблюдаются, главным образом, воспаление
    периферических суставов (артрит), пальцев кистей и стоп (дактилит), энтезисов (энтезит), а также может наблюдаться воспаление в аксиальных структурах — телах позвонков (спондилит) и илиосакральных сочленениях (сакроилиит).

    1.2 Этиология и патогенез

    Этиология ПсА неизвестна. Заболевание возникает в результате сложных
    взаимодействий между генетическими, иммунологическими факторами и
    факторами внешней среды. Имеются данные о наследственной
    предрасположенности к развитию, как ПсО, так и ПсА: более 40% больных
    ПсА имеют родственников первой степени родства, страдающих этими
    заболеваниями.

    ПсО и ПсА считают Т-клеточно-опосредованными
    заболеваниями, при которых происходит активация клеточного иммунитета в
    коже и синовии с последующими гиперпродукцией и дисбалансом ключевых
    про- и противовоспалительных цитокинов таких как фактор некроза опухоли
    альфа (ФНО-?), интерлейкины (ИЛ)-12, ИЛ-23, ИЛ-17, ИЛ-1, ИЛ-1?, ИЛ-6 и
    хемокинов [3].

    1.3 Эпидемиология

    Псориатический артрит развивается в среднем у 0,05 — 1,2 % населения и
    обнаруживается у 5-42 % пациентов с псориазом. В Российской Федерации
    согласно данным Федерального статистического наблюдения в 2014 году
    заболеваемость ПсА составила 2,3 случаев на 100000 населения,
    распространенность – 12,6 случаев на 100000 населения.

    ПсА и ПсО относят к распространенным хроническим заболеваниям,
    которые к 2020 г по прогнозам ВОЗ станут ведущими причинами инвалидности
    во всем мире, что представляет собой угрозу для здоровья населения и
    состояния национальных экономик различных стран.

    УЗИ псориатического артрита

    ПсА может развиться в любом возрасте, часто страдает трудоспособная
    часть населения. ПсА характеризуется разнообразными клиническими
    проявлениями. У 70% больных ПсО появляется раньше поражения
    опорно-двигательного аппарата, у 20% – одновременно, у 15–20% больных –
    ПсА возникает до первых клинических проявлений ПсО [1].

    ПсА и ПсО оказывают негативное влияние на качество жизни больных и их
    социальную адаптацию в связи с прогрессирующим поражением
    опорно-двигательного аппарата и кожи. При ПсА и ПсО отмечается
    повышенный риск развития таких социально-значимых заболеваний, как
    ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, артериальная
    гипертензия, ожирение, сахарный диабет 2 типа. Продолжительность жизни
    больных ПсА и ПсО снижена по сравнению с популяцией в среднем на 7 — 5
    лет.

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    M07.0 – Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия (L40.5 );

    М07.1 – Мутилирующий артрит

    M07.2 – Псориатический спондилит (L40.5 );

    M07.3 – Другие псориатические артропатии (L40.5 ).

    1.5 Классификация

    В настоящее время выделяют 5 клинических форм ПсА (таблица 1).

    Таблица 1. Клинические варианты ПсА [7]

    Клинические
    варианты ПсА

    Основная характеристика

    Преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей (ДМФС) кистей и стоп, дистальная форма

    (М.07. 0)

    Классическое изолированное поражение ДМФС кистей и/или стоп
    наблюдается у 5% больных ПсА. Вовлечение ДМФС наряду с другими суставами
    часто наблюдают при других клинических вариантах ПсА.

    Асимметричный моно-олигоартрит

    (М 07. 3)

    Встречается у большинства больных с ПсА (до 70%). Обычно вовлекаются
    коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также межфаланговые
    суставы кистей и стоп, при этом общее число воспаленных суставов не
    превышает 4.

    Симметричный
    полиартрит,
    ревматоидоподобная
    форма
    (М 07. 3)

    Наблюдается примерно у 15–20% пациентов с ПсА. Характеризуется
    вовлечением парных суставных областей как при ревматоидном артрите.
    Часто наблюдают асимметричный полиартрит пяти или более суставов.

    Псориатический спондилит
    (М 07.2)

    Характеризуется воспалительным поражением позвоночника как при
    анкилозирующем спондилите (АС), часто (примерно у 50%) сочетается с
    периферическим артритом, редко (2–4%) – наблюдают изолированный
    спондилит.

    Мутилирующий
    артрит
    (М 07.1)
    В кла Редкая клиническая форма ПсА, наблюдается у 5% больных,
    характеризуется распространенной резорбцией суставных поверхностей
    (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием
    «телескопической деформации», укорочения, разнонаправленных подвывихов
    пальцев конечностей. В тоже время локальный (ограниченный) остеолиз
    суставных поверхностей может развиваться при всех клинических вариантах
    ПсА.

    К
    факторам риска неблагоприятного прогноза ПсА, которые могут влиять на
    выбор терапии, относят полиартрит, наличие эрозий суставов, потребность в
    активном лечении при первом обращении к врачу, предшествующий прием ГК,
    увеличение СОЭ/СРБ. Дактилит – прогностически неблагоприятный фактор
    для развития эрозий суставов. У больных с активным периферическим
    артритом при наличии факторов неблагоприятного прогноза БПВП назначаются
    как можно раньше [11, 12].

    К другим факторам, влияющим на выбор терапии относят такие
    коморбидные заболевания как артериальная гипертензия, метаболический
    синдром, ишемическая болезнь сердца, ожирение, сахарный диабет 2 типа,
    неалкогольного или алкогольное повреждение печени, заболевания
    желудочно-кишечного тракта, наличие вирусных гепатитов В и С, вируса
    иммунодефицита человека, туберкулезной инфекции (активной и латентной),
    депрессии [20–31].

    При ПсА выявлено повышение стандартного показателя смертности больных
    по сравнению с популяцией, главным образом, от сердечно-сосудистых
    заболевания. При ПсА отмечена высокая распространенность атеросклероза –
    в 1,4 раза, ИБС – в 1,3 раза, заболеваний, связанных с нарушением
    периферического кровообращения – в 1,6 раза, сахарного диабета 2 типа – в
    1,5 раза, гиперлипидемии – в 1,2 раза, артериальной гипертензии – в 1,3
    раза [26].

    курение, ожирение, гиперлипидемия,
    артериальная гипертензия, скрининг на наличие сахарного диабета [32].
    Коррекцию традиционных факторов кардиоваскулярного риска необходимо
    проводить согласно национальным рекомендациям для общей популяции. Всем
    больным ПсА необходимо придерживаться здорового образа жизни, который
    включает регулярные физические упражнения в рамках комплекса лечебной
    физкультуры для больных с заболеванием опорно-двигательного аппарата не
    менее 30 минут 5 раз в неделю, контроль за индексом массы тела (в
    пределах 18,5–24,5), снижение потребления алкоголя и отказ от курения
    [33, 34].

    Пациентам с неалкогольным повреждением печени, вирусными
    заболеваниями печени БПВП (МТ, СфС, ЛФ, ЦсП) следует назначать с
    осторожностью из-за риска развития фиброза печени. Может быть назначен
    АПР в связи с низкой гепатотоксичностью. При наличии сердечно-сосудистых
    заболеваний, заболеваниях желудочно-кишечного тракта с осторожностью
    применяются некоторые НПВП.

    При наличии сахарного диабета –
    ограничиваются применение ВСГК, в отдельных наблюдениях показана
    возможность применения ГИБП. При выявлении латентного туберкулеза
    пациенту АПР может быть назначен после курса превентивной терапии,
    назначенной фтизиатром. Среди ГИБП при наличии латентного туберкулеза
    после превентивного противотуберкулезного лечения предпочтительнее
    использовать ЭТН или УСТ.

    С-реактивный белок

    Псориатический
    артрит — хроническое воспалительное заболевание, которе наблюдается у
    больных с псориазом. В основном поражаются пальцы кистей и стоп,
    запястья, колени, щиколотки, нижняя часть спины (крестцово-подвздошные
    сочленения) и шея. Распространенность псориаза в популяции составляет 2-
    3%, а распространенность псориатического артрита среди больных
    псориазом колеблется от 7 до 40%.

    Появление кожных изменений обычно
    предшествует развитию поражения суставов. Приблизительно в 80% случаев
    происходит поражение ногтей. Наиболее часто псориатический артрит
    начинается в возрасте от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины
    заболевают одинаково часто. Основными отличительными симптомами являются
    несимметричное поражение суставов, боль, скованность, припухлость
    пораженных суставов иногда с багрово-синюшной окраской кожи над ними,
    частое поражение трех суставов одного пальца, отек пальцев по типу
    «сосиски», боли в пятках при ходьбе, боли и скованность в шее и нижней
    части спины во второй половине ночи и по утрам, уменьшающиеся после
    просыпания и физической разминки.

    Псориатический артрит может быть как мягким не прогрессирующим, так и
    активно прогрессирующим заболеванием, приводящим к разрушению суставов.
    Иногда наблюдаются признаки поражения внутренних органов: глаз,
    миокарда, кишечника. Часто больные псориатическим артритом страдают
    ожирением, повышением артериального давления, сахарным диабетом.

    Этиология

    Причина развития псориатического артрита на сегодняшний день
    неизвестна. Псориатический артрит чаще развивается при отчетливом
    поражении кожи, при этом явной связи между выраженностью и течением
    кожных и суставных проявлений нет. В суставах возникают воспалительные
    изменения и деформация. Провоцирующими факторами в развитии
    псориатического артрита часто являются перенесенные травмы, стрессы и
    инфекционные заболевания. Отмечена генетическая предрасположенность к
    развитию псориаза и псориатического артрита.

    Диагностика и обследование псориатического артрита

    Специфического теста, подтверждающего псориатический артрит, не существует, поэтому доктор оценит все симптомы и назначит обследования, позволяющие исключить другие возможные причины заболевания, при которых бывают похожие жалобы, например, остеоартрит и ревматоидный артрит.

    • Рентгеновское исследование. Позволит отличить изменения, характерные для псориатического артрита и не встречающиеся при других заболеваниях.
    • Анализ синовиальной жидкости. Из крупного сустава, чаще коленного, с помощью иглы можно удалить небольшое количество синовиальной жидкости и исследовать ее состав в лаборатории. Если в ней найдена мочевая кислота, скорее всего, это свидетельствует о том, что у Вас подагра, а не псориатический артрит.
    • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
    • Ревматоидный фактор (РФ). РФ – это антитело, то есть, белок, который производится иммунной системой, часто присутствует в крови при ревматоидном артрите. При псориатическом артрите его не находят, поэтому назначают, чтобы отличить эти заболевания.

    Лечение псориатического артрита

    3.1 Консервативное лечение

    Лечение псориатического артрита

    Цель фармакотерапии ПсА – достижение ремиссии или минимальной
    активности основных клинических проявлений заболевания, замедление или
    предупреждение рентгенологической прогрессии, увеличение
    продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска
    развития коморбидных заболеваний.

    Ремиссия ПсА – это отсутствие любых клинических
    симптомов заболевания (артрит, дактилит, энтезит, теносиновит,
    спондилит, минимальная активность псориаза) [41].

    Минимальная активность ПсА признается при наличии
    любых 5 из 7 нижеследующих критериев [42, 43]: ЧБС?1; ЧПС?1; индекс
    PASI?1 баллы или BSA?3%; ОБП?15мм; ОЗП?20мм; HAQ?0,5; число воспаленных
    энтезисов?1, где ЧБС – число болезненных суставов из 68, ЧПС – число
    припухших суставов из 66, PASI и BSA – индексы тяжести и
    распространенности псориаза, ОБП – оценка боли пациентом по Визуальной
    Аналоговой Шкале (ВАШ, 0-100 мм), ОЗП – оценка активности заболевания
    пациентом по ВАШ (0-100 мм), мм, HAQ [Health Assesment Questionnaire] –
    функциональный индекс качества жизни.

    Активный ПсА – это ?1 ЧБС/ЧПС и/или болезненный
    энтезис и/или дактилит и/или воспалительная боль в спине (спондилит).
    Степень клинической активности ПсА определяется по критериям, указанным в
    таблице 2.

    Неблагоприятные прогностические факторы – полиартрит (?5 ЧБС/ЧПС),
    наличие эрозий на рентгене, повышение СОЭ/СРБ, дактилит, функциональные
    нарушения.

    Таблица 2. Градации клинической активности ПсА

    Клинические категории

    Низкая

    Умеренная

    Высокая

    Периферический артрит

    ЧБС или ЧПС{amp}lt;5

    Отсутствуют рентгенологические

    деструкции и функциональные нарушения.

    Минимальные нарушения качества жизни

    ?5 ЧБС или ЧПС

    Единичные рентгенологические деструкции, умеренные функциональные нарушения.

    Умеренное нарушение качества жизни

    ?5 ЧБС или ЧПС

    Распространенные рентгенологические деструкции и выраженные функциональные нарушения

    Выраженное нарушение качества жизни

    Отсутствие ответа на стандартную терапию

    Псориаз

    BSA{amp}lt;5, PASI{amp}lt;5, отсутствие симптомов, DIQL{amp}lt;10

    Отсутствие ответа на наружную терапию

    DIQL{amp}lt;10, PASI {amp}lt;10, BSA{amp}lt;10

    BSA{amp}gt;10, DIQL{amp}gt;10, PASI{amp}gt;10

    Поражение позвоночника

    Слабая боль в позвоночнике.

    Отсутствуют функциональные нарушения

    Выраженная боль в позвоночнике BASDAI{amp}gt;4, функциональные нарушения

    Выраженная боль в позвоночнике BASDAI{amp}gt;4, Отсутствие ответа на стандартную терапию.

    Энтезит

    Вовлечены 1–2 точки

    энтезов. Нет ухудшения функции

    Вовлечены {amp}gt;2 точек энтезов или ухудшение функции

    Вовлечены {amp}gt;2 точек энтезов или ухудшение функции и отсутствие ответа на стандартную терапию

    Дактилит

    Незначительная боль или отсутствие боли.

    Нормальная функция

    Эрозии суставов или ухудшение функции

    Эрозии суставов, отсутствие ответа на стандартную терапию

    Общие замечания по терапии.

    ПсА – гетерогенное, потенциально тяжелое заболевание, которое
    сопровождается снижением продолжительности и качества жизни больных,
    высоким уровнем коморбидных заболеваний и нуждается в
    мультидисциплинарном подходе к диагностике и терапии [25, 40, 87, 88].
    Лечение больных ПсА с преимущественным поражением опорно-двигательного
    аппарата осуществляется ревматологом при консультировании
    дерматовенеролога;

    1. Рекомендуется лечение ПсА проводить постоянно, в течение всей жизни
      пациента. При ПсА показано преимущество стратегии «Лечение до достижения
      цели» («Treat-to-target»), которое подразумевает назначение активной
      иммунносупресивной терапии с момента установления диагноза, частый и
      объективный контроль за состоянием пациента, изменение схемы терапии
      вплоть до достижения целей лечения. Данная стратегия продемонстрировала
      высокую эффективность при ранних формах ПсА, с длительностью заболевания
      до 3-х лет. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1Данных
      о возможности сохранения ремиссии или минимальной активности ПсА при
      снижении дозы или изменении режима введения БПВП и/или ГИБП в настоящее
      время недостаточно.

    Оценка тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии при ПсА
    проводится с помощью индексов, представленных в Приложении Г.

    Заниматься умеренными физическими нагрузками

    Рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные препараты
    (НПВП), глюкокортикоиды (ГК), вводимые, главным образом, внутрисуставно
    (ВСГК), базисные противовоспалительные препараты (БПВП), таргетные
    синтетические БПВП (тсБПВП), генно-инженерные биологические препараты
    (ГИБП) [3, 25, 40, 44].

    К БПВП относят метотрексат** (МТ),
    сульфасалазин** (СфС), лефлуномид** (ЛЕФ), циклоспорин** (ЦсП). К тсБПВП
    – ингибитор фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ4) апремиласт (АПР). К ГИБП относят
    ингибиторы ФНОа — инфликсимаб** (ИНФ), адалимумаб** (АДА), голимумаб**
    (ГОЛ), цертолоизумаба-пегол** (ЦЗП), этанерцепт** (ЭТН) и ингибиторы
    интерлейкинов (ИЛ) 12/23 — устекинумаб** (УСТ), ИЛ 17 — секукинумаб
    (СЕК). Схема назначения терапии представлена в Приложении Б.

    При ПсА эффективность лечения рекомендуется оценивать каждые 3–6
    месяцев, решение об изменении или продолжении лечения принимается в
    зависимости от достижения ремиссии или минимальной активности ПсА [25,
    40, 44]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b).

    1. НПВП рекомендуется использовать для уменьшения симптомов артрита, энтезита, дактилита и спондилита. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1До
      начала терапии НПВП оценивают потенциальные риски от их применения со
      стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. НПВП
      не задерживают образование эрозий суставов [25, 45], обычно их
      используют совместно с БПВП и ВСГК. При ПсА не доказано преимущество
      какой-либо одной группы НПВП или связи случаев обострения псориаза c их
      приемом, хотя отдельные наблюдения описаны Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [25, 40]
    2. Глюкокортикоиды рекомендуется, главным образом, для локальной терапии (внутрисуставно или периартикулярно).
      Доказательств эффективности системных ГК и ВСГК, основанных на данных
      рандомизированных клинических исследований (РКИ) нет. Системное лечение
      ГК обычно не проводится в связи с высоким риском обострения (утяжеления)
      псориаза [44], в некоторых случаях возможно использование ГК в
      максимально низких дозах, если другой возможности блокировать воспаление
      нет. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
      При моно-олигоартрите, контролируемом полиартрите, дактилите,
      теносиновите, энтезите (в пяточной, локтевой области) проводят локальное
      введение ГК в суставы, места прикрепления сухожилий к костям (главным
      образом, пяточные области, локтевые и коленные суставы), а также по ходу
      сухожилий сгибателей пальцев кистей и стоп. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3[45, 46]

    https://www.youtube.com/watch?v=subscribe_widget

    БПВП рекомендуется назначать у больных с умеренной и
    высокой активностью ПсА, при наличии факторов неблагоприятного прогноза
    (полиартрит, эрозии, повышение СОЭ/С-РБ и/или клинически значимые
    внесуставные проявления) Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3) на
    ранней стадии ПсА (длительность от нескольких недель до 2-х лет) или
    при первом обращении к врачу в случае отсутствия противопоказаний [25]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1 b).

    1. При наличии ПсА умеренной и высокой активности и распространенного ПсО первым среди БПВП рекомендуется назначать метотрексат** [25]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1 Перед
      назначением метотрексата** следует оценить факторы риска нежелательных
      реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ,
      АЛТ, альбумин, креатинин, глюкоза, липиды, клинический анализ крови,
      тест на беременность), маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатиты В и С)
      провести рентгенографическое исследование грудной клетки (уровень
      доказательности С). В начале лечения метотрексатом и при увеличении его
      дозы необходимо проводить контроль уровня АЛТ и АСТ, гамма-ГТП, щелочной
      фосфатазы, креатинина, клинического анализа крови – каждые 2 недели в
      течение 2-х месяцев, а затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку
      нежелательных явлений и/или факторов риска следует проводить во время
      каждого визита пациентов [25]. При появлении признаков инфекции
      очередной прием препарата следует пропустить до их полного исчезновения Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 1а).
      Метотрексат** рекомендуется назначать в парентеральной (подкожной или
      внутримышечной) форме в связи с большей биодоступностью и меньшим риском
      возникновения нежелательных явлений [50, 51] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а).
      С метотрексатом рекомендуется прием фолиевой кислоты** в дозе не менее 5
      мг, но не более 25 мг в неделю через 24 часа после приема (введения)
      метотрексата** [50] Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а).
    2. При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для лечения
      метотрексатом, следует назначить другие БПВП/тсБПВП с учетом тяжести
      псориаза и артрита [44, 47, 48] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1b).
      Доказано, что БПВП уменьшают симптомы артрита и дактилита. В РКИ не
      доказана способность БПВП влиять на энтезит и спондилит, а также
      задерживать образование эрозий в суставах [52]. БПВП применяются
      совместно с НПВП, ВСГК, тсБПВП, ГИБП. Результаты терапии БПВП оценивают
      каждые 3–6 месяцев, в эти сроки определяется целесообразность их
      дальнейшего применения. При ПсА БПВП применяются длительно, при
      достижении ремиссии заболевания возможно снижение дозы или временная
      отмена Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2b).
      При ПсА минимальной или умеренной активности в сочетании с тяжелыми
      формами псориаза, включая пустулезный псориаз и эритродермию, препаратом
      выбора является циклоспорин в дозе 2,5–5 мг/кг [53] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1Комбинированное
      лечение метотрексатом и циклоспорином не рекомендуется в связи с
      высоким риском развития нежелательных явлений [54].
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    ntchina.ru
    Adblock
    detector