Аверсивная психотерапия зависимостей в наркологии

Описание межличностной психотерапии

Межличностная психотерапия была первоначально разработана для лечения депрессии у взрослых. Сегодня ее с успехом применяют в лечении депрессии у подростков, пожилых людей и больных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Межличностная терапия также используется при лечении ряда других заболеваний, в том числе:

  • злоупотребление наркотическими веществами;
  • булимия и анорексия;
  • биполярное расстройство;
  • дистимия.

Проведенные исследования помогли определить эффективность межличностной терапии при лечении больных паническим расстройством или пограничным расстройством личности; пациентов с травматическими повреждениями мозга; беременных женщин.

Межличностная терапия является потомком психодинамической терапии, которая происходит от психоанализа, с его акцентом на бессознательные и детские переживания. Психодинамическая терапия является долгосрочным методом лечения, с углубленным исследованием семейных отношений в младенчестве, детстве и подростковом возрасте.

Существует семь видов вмешательств, которые обычно используются в межличностной терапии и которые отражают влияние психодинамической терапии:

  • акцент на эмоциях пациента;
  • исследование отказа пациента от лечения;
  • обсуждение закономерностей в отношениях и опыте пациента;
  • подробное изучение истории болезни;
  • акцент на текущем межличностном опыте;
  • изучение отношений терапевт — пациент;
  • выявление желаний и фантазий пациента.

Межличностная психотерапия при этом отличается краткостью и фокусом лечения от психодинамической терапии. Она выделяет нынешние отношения человека и социальный контекст как причину или поддерживающие симптомы факторы, и не исследует глубинные источники симптомов. Ее цели быстрое снижение симптомов и улучшение социальной адаптации.

Межличностная терапия преследует следующие цели в лечении депрессии: диагностику депрессии в явном виде; обучение пациента; выявление межличностных контекстов депрессии; разработка стратегии для борьбы с депрессией со стороны пациента. Поскольку межличностная терапия представляет собой краткосрочный подход, терапевт затрагивает лишь одну или две проблемные области.

Лечение с помощью межличностной терапии часто проводится в сочетании с лекарственной терапией, особенно, когда пациент страдает от таких расстройств настроения, как депрессия, дистимия или биполярное расстройство.

Поскольку межличностные модели были разработаны для лечения депрессии, а затем модифицированы для использования с другими психическими расстройствами, понимание подхода межличностной терапии к лечению депрессии имеет решающее значение. Межличностные терапевты сосредоточены на функциональной роли депрессии, а не на ее этиологии или причинах.

Структура межличностной терапии считает клиническую депрессию как состояние имеющее три компонента: развитие симптомов, которые возникают из биологических, генетических и/или психодинамических процессов; социальные взаимодействия с другими людьми; и личность с устойчивыми чертами и поведением, что может предрасполагать к депрессивным симптомам.

Межличностная терапия предлагает два возможных этапа лечения лиц с депрессивными расстройствами. Первый этап – лечение острых эпизодов депрессии путем устранения текущих ее симптомов. Такой подход требует вмешательства в то время когда у человека депрессия находится в апогее. Острая фаза лечения обычно длится от двух до четырех месяцев с еженедельными сессиями.

Многие пациенты прекращают лечение после того, как их симптомы уходят. Поддерживающая терапия – второй этап лечения и используется значительно реже. Поддерживающая терапия представляет собой долгосрочный курс, основанный на принципах межличностной терапии, но с целью предотвращения или снижения частоты дальнейших депрессивных эпизодов. Поддерживающая терапия может продлиться в течение периода от двух до трех лет, с сессиями по одному разу в месяц.

Техника формирования отвращения к психоактивным веществам

Техника формирования отвращения к психоактивным веществам имеет длительную историю и базируется на принципах классического обусловливания (В.М.Бехтерев); в основе терапии лежит выработка рвотного условного рефлекса.

Основной прием условно-рефлекторной терапии алкоголизма состоит в синхронном приеме алкоголя и нанесении объективно неприятного, даже болезненного раздражения, например, введении рвотного вещества. В качестве рвотных средств используются вещества с неприятными органолептическими свойствами или с центральным рвотным действием, например, апоморфин.

Последние годы в сочетании с употреблением ПАВ применяются иные, более «брутальные» процедуры. В частности, используются тягостные переживания, возникающие в эректильную фазу наркоза при проведении так называемой аффективной контр-атрибуции (АКАТ) у больных алкоголизмом (Е.М.Крупицкий, А.Я.Гриненко, 1996).

В лечении больных наркоманией используется самовоздействие электрошоком при появлении тяги к наркотикам (J.WoIpe, 1965), а ритуал приготовления наркотика сочетается с затруднением дыхания при введении миорелаксантов (N.H.Rathod, T.Tompson, 1968; P.H.Beachey, 1971; G.W.Miller, 1974) и созданием состояния тяжелой абстиненции введением налтрексона (O.Brienetal., 1980; A.R.Childress etal., 1986).

При этом некоторые авторы использовали поэтапную иерархию стимулов, связанных с наркотиками. После каждой процедуры «гашения» следовал сеанс релаксации для снятия дискомфорта или уменьшения тяги к наркотику.

Сходный механизм угашения рефлексов имеет процедура «десенситизации» (J.WoIpe, 1965). Нежелательные переживания ослабляются и подавляются при сочетании, одновременном предъявлении инициирующих их стимулов и методик снижения эмоционального компонента переживаний.

При этом составляется список реальных ситуаций с градацией инициирующих и провоцирующих стимулов по степени их влияния на индивида (от одного до 100 пунктов). Их предъявление начинается с минимальных, отдаленно связанных с тягостными переживаниями.

Согласно принципу реципрокного торможения, нежелательные переживания могут быть подавлены, если одновременно объединить стимулы, которые их вызывают, и стимулы противоположного характера. В случае наркологического заболевания речь идет о влечении к ПАВ и состоянию опьянения, а также о навязчивых опасениях рецидива заболевания.

В расслабленном состоянии пациент посредством аутосуггестии вызывает образ, провоцирующий эти неприятные переживания. Их появление является сигналом к углублению расслабления и седации и уменьшению провоцирующих представлений вплоть до полного исчезновения тягостных ощущений. В последующем, по мере угашения реакций на воображаемые стимулы, выбираются иные, более тесно связанные с неприятными эмоциями образы.

Например, больной с алкогольной зависимостью сначала представляет в своем воображении ситуацию выходного дня, обычно ассоциирующуюся у него с распитием спиртных напитков. По мере угашения обострения влечения к алкоголю на этот стимул больной переходит к представлению прямых органолептических свойств алкоголя и т.д.

Важно в процессе терапии совершенствовать навыки релаксации пациентов. Каждый образ фиксируется на 10 сек., затем следует 30-секундная релаксация. Образ представляется несколько раз. При появлении напряжения или нежелательного переживания пациент сигнализирует об этом врачу определенным образом, чаще — поднятием пальца.

Если таковые переживания не обнаруживаются, то переходят к следующему образу по списку. За одно занятие осваивают несколько образов.

Наряду с процедурой десенситизации применяется техника «наказания», при которой неприятный стимул определяется имитацией наказующего поведения. Негативный (аверсивный) стимул используется сразу же за ответной реакцией, которую стремятся угасить.

Методика угашения

Разработаны также техники «угашения», основанные на прямом предъявлении объекта тревоги и страха без предварительной релаксации. Предъявление условного стимула без подкрепления безусловным ведет к исчезновению условной реакции. Угашение проходит те же этапы, что и процедуры с положительным либо отрицательным подкреплением.

Здесь крайне важно исследовать параметры окружения больного, подкрепляющие нежелательное поведение. Угашение предполагает лишение больного всех положительных подкреплений только данного нежелательного стереотипа поведения. Скорость угашения зависит от того, каким образом в реальной жизни раньше подкреплялся этот стереотип.

Методика угашения требует значительного времени, так как прежде чем нежелательное поведение начинает угасать, оно проходит период первоначального возрастания по частоте и силе.

Очевидные технические сложности проведения условно-рефлекторной терапии послужили толчком к развитию суггестивных методов психотерапии, при которых лечебное воздействие, осуществляемое через внушение в состоянии бодрствования либо при измененном сознании (гипнотический транс, наркопсихотерапия), как бы «обходит» нейрофизиологические механизмы формирования аверсии и «напрямую» формирует требуемый эффект отвращения.

Непосредственная (прямая) суггестия проводится без объяснения механизмов возникновения позитивных изменений и без привлечения дополнительных технических средств. Производится внушение желательных изменений в самочувствии, общем состоянии, течении болезни, используются прямые директивы в плане создания социально позитивных форм поведения.

Важным условием прямой суггестии является высокий лечебный авторитет врача, что далеко не всегда имеет место на практике. При этом возникает потребность привлечения дополнительных приемов достижения большей эффективности суггестии, когда врач опирается на иные «авторитетные» в глазах пациента объекты.

Выявление проблемных областей

Разработанные методы межличностной терапии применяют для управления четырьмя основными проблемными областями: неразрешенная утрата; ролевые переходы; межличностные ролевые споры (часто брачные); и межличностные дефициты (недостатки).

При нормальной тяжелой утрате, человек испытывает такие симптомы, как печаль, нарушение сна, трудности с функционированием, но они обычно проходят в течение двух-четырех месяцев. Неразрешенная утрата у людей, страдающих депрессией, как правило, длится значительно дольше и она может носить искаженный характер. Успешная терапия должна помочь пациенту восстановить интересы и отношения, которые могут заполнить пустоту, возникшую в результате потери.

Межличностные ролевые споры возникают, когда пациент и по меньшей мере еще один человек имеют разные ожидания в их отношениях. Цели лечения включают в себя помощь по определению характера спора; принятие решения о плане действий; и пересмотре ожиданий. Терапевт не направляет при этом пациента к конкретному методу решения трудностей и не настаивает на попытках сохранения неосуществимых отношений.

Депрессия, связанная с ролевыми переходами возникает, когда человек сталкивается с трудностями и не может справиться с изменениями, которые требуют новых ролей. Это могут быть такие переходы, как выход на пенсию, изменение места работы, переезд, или даже простой выход из дома. Люди, которые страдают клинической депрессией, испытывают изменения роли как потерю, а не новые возможности.

Межличностные дефициты обрабатываются психологом, когда пациент имеет историю неадекватных или неблагоприятных межличностных отношений. К примеру, человек не может поддерживать длительные интимные отношения с кем-то, и испытывает чувство неполноценности, отсутствие самоутверждения и вины. Как правило, пациенты с историей крайней социальной изоляции вынуждены лечиться с более тяжелыми эмоциональными нарушениями.

Сенсибилизирующие к алкоголю фармакотерапевтические процедуры

Предметно-опосредованная суггестивная психотерапия проводится с усилением реальных свойств назначенных больному манипуляций и процедур. Подобного рода суггестии применимы, если используемая процедура оказывает реальное, но недостаточное или обнаруживаемое не у всех больных лечебное действие.

Примером такой терапии являются манипуляции, сопровождающие сенсибилизирующие к алкоголю фармакотерапевтические процедуры. В отношении ряда больных имплантация препарата эспераль не оказывает желаемого противорецидивного действия, приписываемого такой процедуре. Поэтому существует потребность психотерапевтического усиления его действия на больного.

Слова и действия врача направлены на формирование у больного уверенности в действенности процедуры и внушение непреходящего опасения перед приемом алкоголя.

Для усиления суггестивного эффекта процедура тщательно оформляется организационно. Вопрос о показаниях и целесообразности ее проведения решает комиссия врачей. Предварительно проводится тщательное соматологическое и экспериментально-психологическое обследования больного (Т.М.Князева, 2000).

Описываются действие препарата и изменения состояния пациента в случае нарушения трезвости. Подробно обговаривается с больным реакция несовместимости в виде сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, опасных для жизни, при употреблении даже небольшого количества алкоголя. Значение психотерапевтической работы состоит как в усилении свойств фармакологической процедуры, так и в предупреждении ее возможных драматических психологических последствий для больного.

К симптоматической суггестивно-аверсивной психотерапии наркологических больных следует также относить плацебо-терапию, при которой манипуляциям индифферентного содержания приписываются качества, свойственные реальным препаратам или процедурам.

В частности, это относится к плацебо-имплантации препарата эспераль. Возможны случаи, когда при наличии противопоказаний к введению этого средства больной настаивает на этом лечении, верит в эффективность процедуры. В таком случае плацебо-лечение состоит во введении нейтрального лекарства и в заверении больного, что ему введен натуральный сенсибилизирующий препарат.

Больного убеждают в неизбежности тяжелых последствий нарушения трезвости, таких же, как и при проведении достоверной процедуры. Подобные манипуляции имеют массу модификаций. Зачастую используются препараты, обладающие отчетливым вегетотропным действием, причем возникающим «на конце иглы».

Последнее обстоятельство используется в психотерапевтических целях. Больному поясняют, что соматовегетативные сенсации являются свидетельством высокой действенности препарата, а похожие, но только во много раз более сильные ощущения возникнут при нарушении трезвости. Внешне процедура оформлена как полностью идентичная реальному введению сенсибилизирующего препарата (процедура провокации, памятка и т. п.).

Иногда той или иной психотерапевтической манипуляции присваиваются свойства иных методов психотерапии либо реально не существующие свойства препаратов и процедур. При этом декларируемый эффект также достигается механизмами внушения.

Н.В. Белокрылое, И.Д. Даренский, И.Н. Ровенских

Описание межличностной психотерапии

При переводе модели межличностной терапии в область работы с различными группами населения, основные принципы и проблемные области остаются, по существу, теми же, лишь с некоторыми изменениями. Так, при работе с пожилыми людьми, сессии могут быть короче, а вопросы более четко сформулированными. Кроме того, терапевт может работать с пожилыми пациентами, делая упор на их терпимость, а не устраняя давние ролевые споры.

При межличностной терапии у людей с ВИЧ, особое внимание уделяется уникальному набору психосоциальных стресс-факторов.

В случае с детьми, терапевт поднимает общие вопросы их развития; отношения с родителям; развития новых межличностных отношений; случаев смерти родственника или друга; давления со стороны сверстников. Родители ребенка проходят собеседование в начальной сессии, чтобы получить полную историю его симптомов, а также обучение по симптомам депрессии и возможным методам лечения, включая обсуждение необходимости приема лекарств.

Межличностная терапия может применяться для лечения расстройств пищевого поведения. Терапевт не фокусируется непосредственно на симптомах заболевания, а идентифицирует проблемные области, которые способствовали возникновению проблем. Межличностная терапия может быть полезной при лечении людей с булимией, чьи симптомы поддерживаются межличностными проблемами, в том числе социальной тревожностью;

Анорексия также поддается лечению с применением межличностной терапией. Исследования показывают, что существует связь между межличностными отношениями, семейной дисфункцией и развитием нервной анорексии, терапия которой направлена на улучшение межличностных отношений и тем самым уменьшение симптомов.

Меры предосторожности

Учебные программы межличностной терапии до сих пор не получили широкого распространения, поэтому многие практикующие врачи строят свою работу в одиночку, без дополнительного надзора.

В то время как межличностная терапия была адаптирована для лечения токсикомании, она не продемонстрировала свою эффективность с данной группой пациентов. Исследователи, изучающие пациентов, пристрастившихся к опиатам или кокаину, также находят мало пользы от включения межличностной терапии в стандартные программы по восстановлению.

В целом, долгосрочная межличностная психотерапия не рекомендуется к применению, если на то нет особых причин, таких, как беременность или серьезные побочные эффекты в результате приема лекарств.

Ожидаемые результаты межличностной терапии – это уменьшение или устранение симптомов и улучшение межличностного взаимодействия. В то время как она фокусируется на настоящем времени, межличностная терапия также может влиять на будущее пациента за счет повышения осведомленности последнего о превентивных мерах и укреплении навыков психологической адаптации.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
ntchina.ru
Adblock
detector